《伤寒论临床研究》与《伤寒论诠解》——大承气汤（节选）

   208．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
    大承气汤方
    大黄(四两)12．0克  厚朴(半斤)12．0克  枳实(五枚)12．0克  芒硝(三合)10．0克
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓内大黄，更煮取二升，去滓内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。
    小承气汤方
    大黄(四两)13．0克  厚朴(二两)10．0克  枳实(三枚)10.0克
    上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓分温二服，初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。
《伤寒论临床研究》
    本条为表里的鉴别，大小承气汤的应用。
    “阳明病脉迟”：阳明病本应脉大，今反迟。迟为寒，数为热，偏太阳还有点表邪，是里热未全亢盛，表邪未全入里。
    “虽汗出不恶寒者”：因脉迟，寒邪未全入里，故“其身必重”与汗出不恶寒同时出现。
    “其身必重”：是太阳气血瘀滞，无疼痛说明表邪不甚，脉迟身重说明还有表邪，不能当阳明病治。
    “短气，腹满而喘，有潮热者”：腹满胀是里热，短气而喘是热熏于上于肺，亦是里热。有潮热不恶寒不是麻杏石甘汤证，于此处是府有大热。麻杏石甘汤证无腹满，潮热，而是汗出而喘的肺热。文中明言“此外欲解可攻里也”：欲解证明表邪没有完全解。要注意攻不要过早。“攻”指用大承气汤而言。
    “手足濈然汗出者，此大便巳硬也，大承气汤主之”：此时脉迟身重已去。脾主四肢，中焦阳亢时四肢温热而有汗。“濈然”汗出如水蒸气状，里热亢盛，阳明病已成，大便已干。故用苦寒清热，咸以软坚之大承气汤主之。
    “若汗多，微发热恶寒者，外未解也”：微发热恶寒不是阳明证，是外未解，但来说表证，也不是典型太阳病，若用桂枝，应发热恶寒有汗。其意是其热未潮，不可与承气。还是有表邪，外未解当先解外。这也是用承气汤要注意之处。故接着说“其热未潮未可与承气汤”：应解外，应用什么方呢?有说用桂枝汤，有说用大柴胡汤者，要依其方征裁夺。因为文中未用“表未解”之词，是否可用大柴胡汤?即可能有表，可能有半表半里证。“外未解也”当先解外，或半表半里者，取法当和。
    “若腹大满不通者，可与小承气汤”，如腹胀甚，大小便不通之急症，急应治其标，可与小承气，微和其胃气。
    “微和胃气，勿令至大泄下”：指出不用大承气。用小承气也应中病则止，故云“若更衣者，勿服之。”
    最后一段说明轻一些，稍有点表证已去了的用小承气，段自“若汗多……未可与承气汤”处，是大柴胡或柴胡加芒硝汤。而应用大承气条件，是外已解，大汗，脉大，腹胀满，潮热等。
    综上可见本条大体可以分为三节讨论，第一节“脉迟……大便已硬也”，指出表证与里汪的鉴别与大承气汤的主证。第二节“若汗多微发热恶寒者……未可与承气汤”，说明表未尽解之时，不可使用下法。第三节“若腹大满不通者……勿令至大泄下”，提示里实证虽应攻下，但燥结未甚，不宜用大承气汤峻攻，只用小承气汤和下之。
    大承气汤、小承气汤与调胃承气汤，三者用药相近，且均有清热通下之功，临床如何权衡应用，必须加以区别。大承气汤是由厚朴、枳实、芒硝、大黄所组成，其主要方征是有痞满燥实四症，“痞”为气机不利，有痞满之感；“满”为腹部饱满瞋胀感，“燥” 为肠中水分缺乏大便干而燥结；“实”为积滞不下，肠中有实热，身热汗其出，大便充实，证实之意，四证俱备之时，用大承气以“行痞消满，清热泻便”，取其大剂欲急下其邪。小承气汤，是大承气汤去芒硝，且以大黄为君，枳实厚朴为臣佐，减其剂量，欲缓下其邪。调胃承气汤，则为大黄芒硝甘草三味组成，是取其调和承顺胃气之意，非若大小承气汤专以攻下。热邪传至中焦，俱有痞满燥实四症者，用大承气汤；若只有“痞满”者，在大承气汤的基础
上去芒硝，余药稍减其量，则为小承气汤证，若痞满不显，只有热结于里者，又当去大承气汤中的枳实、厚朴，加甘草则为调胃承气汤的方证。
    三承气汤的煎法、服法均有所区别，小承汤是取大黄，厚朴、枳实三味一起煎，大黄久煎则可减缓其泻下功效，取其攻下和胃，非若大承气汤之峻猛，用于腹满不大便者，所以在服法中也说“若更衣者，勿服之”，是便通之后，停后服之意，并且条文中也强调指出“微和胃气，勿令至大泄下”。大承气汤是先煎枳实、厚朴，将水煎去一半去滓之后，再加煎大黄，最后加芒硝，分温再服、是寒药温服，取“热因热用”之意，因其剂大峻猛，后下大黄取其攻下力强，故服法中说“得下，余勿服”，更强调了中病则止，以防伤正。调胃承气汤是先煮大黄甘草，大黄先煮，更加甘草之甘缓，使其攻下之力大为减缓，后入芒硝取其软坚，且服法为“温顿服之”，均取其调和胃气之功。故余云其非若大小承气汤专以攻下。
    三承气汤的临床应用，依伤寒原文，药物组成、剂量、服法等，结合笔者使用经验，作如上讨论。今用之时，多与其它方剂配伍应用，参考本书29条、70条及207条，三者的适应症基本相近，只是程度轻重不同，再试举几例，特别是大承气汤用之得当，确可挽救垂危重症，用药方法也要结合现代医学，若服不及之急症，亦可灌肠，或高压灌肠等，均师古人之意而不拘泥其给药途径，则效如桴鼓。
    例一，调胃承气汤与茵陈蒿汤合大柴胡汤加减治疗“热偏重型”黄疸肝炎：
    病例7106号，张X X，男性，24岁，炊事员。自1961年6月21日开始食欲不振，身乏无力，恶心未吐，尿色变为深黄 6月30日被周围人发现目黄，经x x医院诊为“急性传染性黄疸型肝炎”，于1961年7月5日转入x x传染病医院，住院治疗。患者体壮，神智清楚，巩膜明显黄染，全身皮肤中度黄染。肺肝界在右锁骨中线第五肋间，肝在右肋弓下可触及1．5厘米，有压痛和叩击痛，脾未触及。入院第二天出现厌油腻，肝区疼痛，尿如浓茶，大便色白而秘，近4～5天只排一次，口干苦欲饮。身目均黄，肝于肋下2．0厘米，质软而压痛明显。舌苔黄干而不腻，舌质正常，六脉均濡。肝功报告，血胆红素9．2毫克％，TTT 5马氏单位，TFT(一)，CCFT(十)，S—GPT385单位。综上述诸证，乃“阳黄”而“热偏重”，邪热蕴结少阳阳明，法宜和、清、下三法兼施，方用小承气汤合茵陈蒿汤及大柴胡汤加减：
    生大黄12．0克(后下)  枳实6．0克  厚朴6，0克  茵陈30．0克  栀子10．0克  柴胡15．0克  黄芩10．0克  姜半夏10．0克  杭芍  12.0克  大枣5枚(去核)
    急煎服下，药尽1剂后，上述自觉症状稍有减轻，但大便仍秘，舌苔转为薄白稍黄，脉象转见滑象。连服3剂后仍口干苦而欲饮水，下午腹胀，便秘不畅，每日虽可排便2—3次，但便滞而量不多，便色仍白，仍用前方加芒硝10．0克分冲，则有调胃承气汤与柴胡加芒硝汤之义，以增加咸寒软坚清下之力。又服2剂后，每天大便2~3次，且转为稀软通畅，便色转黄，上述自觉症状全部消失，精神转佳，只感身稍无力。舌苔转净，脉转和缓，巩膜黄染大为减轻。肝大如前，但压痛减轻。随复查肝功：血胆红素降至4．0毫克％，S—GPT410单位。此清下之后，少阳阳明邪势大衰，邪去正虚，当虑及扶正，然而S--GPT偏高，肝大未减，随改用茵陈五苓散合保元汤加减，又服用13剂后，诸自觉症状消失未发，体力增
加，黄染将欲消尽，舌净脉象缓和。又复查肝功，血胆红素降至1．8毫克％，S--GPT已降至正常。此余邪未尽，又加减原方服4剂而血胆红素降至微量，治愈出院。
按：本例为1961年6月27日发病，6月30日出现黄疸，7月5日入院，7月6日开始服用中药治疗，6月2日肝功恢复正常而临床基本治愈出院。除应用大柴胡汤，茵陈蒿汤之外，就应用承气汤而论，初次方中加用小承气汤，服用3剂后，发现患者仍便滞不畅，大便色白随于前方中加入芒硝10．0克之后既有调胃承气之意，亦有大承气之旨，以强加软坚攻下，又服2剂后，大便转为通畅色黄，相继症状好转，肝功明显改善，可见病与药何者轻重，还须靠临床实践观察，并提示“府证宜通”，“权衡轻重”时可而止是何等重要。
    例二，小承气汤合茵陈蒿汤与大柴胡汤加减，治“湿热并重型”黄疸肝炎：
    病历6373号，王x x，女性，23岁，农民。1961年4月14日发病，4月28日入院，5月26日出院。基本治愈所需时间21天。
    患者自觉于4月10日左右出现身乏无力，食欲减退。14日发现尿黄，眼黄，食欲不振加重，胃脘胀闷不适，继之黄疸加重，全身发黄，尿如黄连水状，病后八天未能及时休息。至24日去x x医院查肝功后诊断为“黄疸肝炎”，28日转入北京市x x传染病医院住院。随查肝功，血胆红素11．6毫克％，CCFT(++++)，TTT17单位，TFT(++++)。巩膜明显黄染，皮肤重度黄染，舌苔薄黄，脉象弦数90次／分。肺肝界在右锁骨中线第Ⅳ肋间，肝区有叩击痛，肝于肋弓下可触及3．0~4．0厘米，质软光滑且有轻度压痛。脾未触及。综上述各证，虽发病10余日，仍纳差口苦而干，渴欲饮水，胸脘阻胀，头晕较甚，大便色白而干，每日一次，尿色深黄，巩膜皮肤黄染鲜明，苔仍薄黄而干，脉象弦数，精神烦急不安，仍为阳黄、“热偏重”之候，予茵陈蒿汤加味以清为主。服用2剂后，到4月29日，即现肠鸣矢气，便转溏而黄臭，尿黄而短，日晡身热，身乏无力，口干仍苦。舌根及体部出现两条腻白苔。脉仍弦数，右脉转为滑象。复查肝功，血胆红素下降至7．2毫克％，TTT12单位，TFT(+)，CCFT(+++)，S--GPT345单位。此肝功虽有好转，但证情已转入“湿热并重”，遂改用小承气汤合茵陈蒿汤与大黄黄连泻心汤加减：
    熟军10．0克  枳实6．0克  厚朴6.0克  茵陈30．0克  栀子10.0克  黄芩10．0克  猪苓10.0克  泽泻12．0克  知母10．0克  黄柏10．0克  杭芍10.0克  柴胡10．0克  霍香10.0克
    服用4剂后，至5月6日诸证明显减轻，食欲睡眠转常，大便每日一次，舌苔虽仍白腻，但较前减少，脉象弦滑，仍有口苦，胆红素降至3．0毫克％，TTT10单位，TFT(++)，CCFT(++)，S--GPT225单位。此热象虽衰湿象仍存，实转变为“湿偏重型”，改为淡渗利湿为主，佐以清热为治，用茵陈五苓散加减又服12剂后，肝功转为正常，诸自觉症状消失而治愈出院。
按：本例服茵陈蒿汤后，大便虽塘而臭。尿黄而短，口干而苦，日晡身热者，提示阳明之热仍存，故加用小承气汤，取其“微和胃气。勿令至大泄下”之旨，病情迅速改善而逐渐全愈。
    例三，黄疸肝炎“阳明府实”热重者，当“急下”：
    病历6646号，宁x x，女性，59岁，1961年5月6日出现黄疸，5月22日下午8点入院，7月2日治愈出院，35天治愈。
    患者于5月6日出现纳差恶心，身乏无力，恶寒发热，咳嗽流涕，同时发现巩膜黄染，尿如浓茶似红，周身皮肤轻度黄染。继之胃肠道证状加重，黄染增剧，伴以全身干热无汗，呕吐数次，口干苦欲饮水，皮肤搔痒。随去x x医院检查，S--GPT700单位，黄疸指数84单位，诊断为“黄疸肝炎”，于5月22日下午8点转入北京市x x传染病医院。既往于1951年有高血压史，半年前出现中风证状至今未愈，13岁患过猩红热，26岁患过痢疾，39岁患过疟疾，53岁有阑尾炎史。
    查共体温36．0度，脉搏98次／分，呼吸18次／分，血压150／110毫米汞柱。体格中等，肥胖体型，意识清楚，且与检查合作。巩膜深度黄染，皮肤润泽而黄染鲜明，舌被黄腻之苔。肺肝界于右锁骨中线第六肋间，肝于肋弓下2．0厘米，剑下2．0厘米，质软轻度压痛。遂查肝功：血胆红素12．4毫克％，TTT17单位，TFT(+)，CCFT(++)，S—GPT395单位。遂诊断为“急性黄疸型传染性肝炎，重型”。
    5月23日诊之，虽发病半月，黄疸遂日增剧，恶心呕吐，已不能进食，入食则吐，口苦咽干而喜冷饮，大便己七日未排，昨日因服泻下药只排少许干粪，腹胀满痛不适，日晡时心烦发热，微汗少许，身痒较甚。且出现心烦不安，懊憹不解，感情易激动，易哭，夜不能入睡，或有时朦胧谵语。目及全身黄甚，舌苔白厚根部黄干，舌质正常。脉象左沉实有力，右弦数。左下腹可触及粪块且有明显压痛。证属“阳黄”，热结阳明府实，入院一夜之中精神变化较大，并有朦胧谵语欲昏迷之兆，虽宜和、清、下并施，但以下其燥屎为急，否则易于发生肝昏迷，遂处以小承气汤合茵陈蒿汤加减内服，另以大承气汤灌肠急下存阴，以救昏迷：
    (1)生大黄6．0克  枳实6．0克  厚朴6．0克  茵陈30．0克  栀子10．0克  黄芩10.0克  柴胡15．0克  清半夏10．0克  生甘草10．0克
    急煎二剂少量频频饮下以防呕出。
    (2)生大黄15，0克  厚朴10．0克  枳实10．0克  芒硝10．0克(烊化)急煎500毫升高压灌肠。于当晚6点先用清洁灌肠后未排出大便，用大承气汤500毫升高压灌肠后排出多量球状坚硬粪块。该夜恶心呕吐明显减轻，服药后未吐，朦胧谵语现象明显好转，烦躁易哭现象减轻，但精神仍较紧张。至5月24日舌苔仍厚腻，但舌根部黄干苔减少，脉象同前，又与前方(1)中加玉金10．0克、滑石25．0克，以加强舒肝解郁兼使湿热从小便而出。服至27日患者虽有便欲感，但仍排之不出，舌苔白腻。说明已有湿象渐增之势，又与前方(2)加苍木10．0克，黄柏10．0克煎至500毫升灌肠后，又排出约长2寸许燥屎一块，继之于当日下午自行排山黄色软便，此后恶心呕吐完全消失。共服7剂至5月29日，舌苔白腻亦相继减少，舌前部及中部之白苔已退大半，舌质正常，脉弦象减轻，精神转佳。此时苦寒清热攻下之剂于六日内已用7剂，舌苔黄干消失，但仍稍厚腻，肥人体质多气虚，则苦寒不宜有过，过则伤阳损正，遂改用“燥湿健脾，清胆和胃”之温胆汤加减，服用5剂后，一切自觉症状消失。复查胆红素降至2．2毫克％，TTT降至6单位，TFT及CCFT均(-)，S—GPT210单位。又加减服至6月29日，自觉症状消失未发，血胆红素降0．8毫克％，TTT5单位，S—GPT130单位，肝功完全恢复而治愈。
    按：本例两次用大承气汤高压灌肠急下之，对肝昏迷早期谵语、朦胧、呕吐频频者，使燥屎得排，其神经系统症状可速缓解，故可认为有防止或减少发生肝昏迷的实际意义。
《伤寒论诠解》
    [解析]  本条论述大，小承气汤的证候鉴别以及承气汤的使用禁忌。
    “阳明病脉迟”，多见于阳明中寒，因寒主凝滞，脉道不利所致。如第207条“阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故”。此证多属虚寒，故脉当迟而无力。至于第246条提到的“阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”。这里的“脉迟”，则含有脉缓的意思。而本条所述之“脉迟”，是因肠胃结实，腑气不通，影响气机不利，血脉不畅所致，故脉迟而必有力。文中“虽汗出”的“虽”字，有的注家认为当放在“脉迟”之前，意思是说，阳明病本当见沉紧之脉，此虽脉迟，但迟而有力，且有汗出、不恶寒等里热的见证，故断为阳明腑实证无疑。阳明里实热盛，壅滞于内外，阳气不得流通，故身重。肠实胃满，腑气不通，气机不利，邪热上迫，壅塞于肺，故短气腹满而喘。阳明之气，旺于申酉二时，若见有日晡潮热者，说明经表之邪已人于里，腑实确已形成，故曰“可攻里也”。在上述证候的基础上，又见手足濈然汗出，则是大便已硬、燥屎内结的象征。因为手足为胃所主，阳明病，实热聚于胃，不能散发于外，势必迫津液旁走四肢，而见手足汗出连绵不断。阳明病见不大便、腹满疼痛、潮热、手足濈然汗出、脉迟有力，说明痞、满、燥、实诸证已经俱备，大便业已成燥，故以大承气汤攻下。
    倘若是其人汗出虽多，但其热不潮，同时又有恶寒之证，说明不仅阳明腑实未成，而且表证也尚未解，故不可用承气汤攻下。
    若潮热而不见濈然汗出，或汗出而不见潮热，二者仅见其一，同时又见“腹大满不通”，“大满”，形容胀满之甚；“不通”，指大便不下，这说明肠中糟粕初结，燥实不甚，以痞满为主，故不能用大承气汤峻下，而只可与小承气汤缓下。
    大承气汤用厚朴之苦温，行气以消满，枳实之苦寒，下气以消痞。二药均为气分药，可通达肠胃之气。又用芒硝之咸寒以软坚、开热邪之凝结；大黄之苦寒以泻下热结。硝黄二药在枳实、厚朴的推动下，而有荡涤肠胃，推陈致新的作用。四药相辅相成，配伍得当，用治阳明腑实痞满燥实俱备，效如桴鼓。因本方可泻热破结、化燥软坚、顺理腑气、攻下燥屎，力大而峻，故名“大承气汤”。
    临床使用本方，应注意其煎药法：当先煮枳实、厚朴，以行气于前，后煎大黄，以泻热结；最后入芒硝，以软坚化燥。从而可达到荡涤肠胃、推陈致新的目的。
    使用本方，除应见潮热、汗出，特别是手足濈然汗出这两个典型症状外，还一定要参以腹诊、舌诊和脉诊。若见腹如合瓦，胀满疼痛拒按，舌苔黄燥，甚至有芒刺，脉沉迟而有力的，才可用本方泻下。服大承气汤以后，如大便已下，还要再检查腹部的情况，尤其是脐周围的情况。若大便虽下，但量不多，脐周依旧硬满疼痛，乃为燥屎未尽，可再服药；若大便泻下较多，腹部已不痛不硬，为燥屎已尽，则当停药。
    小承气汤用大黄泻下阳明热结，用厚朴行气消满，枳实理气消痞。厚朴、枳实协同行气导滞，以助大黄的泻下作用。因本方大黄倍厚朴，是以气药为臣，与厚朴倍大黄的气药为君之大承气汤有别，故泻下之力较大承气汤为缓，而名“小承气汤”。另外本方朴、枳、黄三药同煎，不分先后次第，则大黄泻下之力变缓。同是大黄一药，因煎法不同，其泻下则有缓急之分，临床使用时应当注意。
    张仲景在上条论述了调胃承气汤证，随之在本条又列出了小承气汤，大承气汤证，以资互相鉴别。调胃承气汤治燥热在胃，证以燥热为主，故以甘草缓恋硝、黄于上，以使胃气调和，且有护正之义，而为和下之法，小承气汤治大便成硬在肠，腑气不顺，证以腹部痞满为主，但未到燥屎内结，肠气闭阻的程度，故只用朴，实，黄而不用芒硝，与大承气汤相较，则为和下之法，大承气汤治燥屎凝结在肠，腑气闭阻，证则痞、满、燥、实俱备，故方中行气、软坚、泻下并用，以荡涤肠中燥屎，为峻下之法。这就是三个承气汤的不同之处，也是临证区别使用的主要依据。

依我看，书上的东东只能作参考！

晕！！！