增评柳选四家医案－评选爱庐医案二十四条

评选爱庐医案二十四条
   下爱庐医案若干条．胥江张大曦仲华所著也。仲华
道光时人，以医术驰名江浙间。原刻上下两卷，共一百余
案，咸丰时刻于苏州，未几毁于兵焚，遂少传本。甲午夏，
诒于友人案头得见抄本，假归读之，见义论病选药，思路
深细、用法精到，颇能独开生面，发前人所末发。惟刻意
争奇，不肯稍涉平境，因之议论有过于艰深者，立方有流
于纤巧者。窃念方药之道，动关性命，：非如词章曲艺，可
以随人好恶，各自成家。是必博稽精采，慎所从违，庶几
可法可师，不致贻误来学，因就所抄本精选而加评焉，共
得二十四条，令门人录而存之。后之学者，葡由此而触类
旁通．随机应变，不至如赵括之读书也斯可矣。光绪己亥
七月柳宝诒识。
评选爱庐医案
胥江 张大曦（仲华）著
    内伤杂病论
    病经匝月，表热解后，杳不思纳，脉静舌净，神倦言
懒。I既无外感留恋，又非老景颓唐。睛光流动，面色开
旷，问所服之药，苦寒沉降者多矣。谅系胃气为药所因，
非病也，亦非衰也。且进和中醒中，以悦脾胃，令其纳谷
乃昌。
    人参须五分 炒麦冬一钱 炒橘白五分 北沙参三钱 甘草三分 霍石斛三钱 生谷芽一两煎汤代水
野蔷薇露一两冲服
    服药后令煮糜粥，以备半夜病人思纳，切嘱不可多与。
    诒按：此方清润有余，尚欠流动。如胃气呆钝，稍加香、砂；
胃有寒涎，稍增姜、夏：欲专和胃，加扁豆、莲子；欲兼和肝，加木
瓜、乌梅；均可于此方随宜增入也。
    邓评；曲审病情，了无遗误。
    孙评；此等活泼心思，均从阅历而来。议虽尖巧，用药则平稳。
从叶氏养胃阴着笔，不可及之才也。
    香稻叶露更佳，得谷之和气也。
    再诊：胃气乍醒，脉形软弱；久饥之后，脏腑之气尚
微，纳谷以匀为稳。至于用药，尚利轻灵，须俟胃气日隆，
方可峻补。盖凡投补剂，必藉胃气敷布故也。经云：百
病以胃气为本。又云：安谷则昌。其斯之谓欤。
    人参须—钱 益智仁四分 炙甘草三分 石斛三钱
    茯神三钱   南枣两枚   北沙参三钱 炒麦冬一钱五分
    橘白七分   香谷芽—两
    诒按：名言至理，几进补剂者，须识此意。
    邓评：因胃气为苦寒所固，故略加益智以温运中阳，较为
合度。
    竟日悲思，半载纳减。询非脑怒感触所致，在病人
亦不知悲从何来。一若放声号泣，乃能爽快，睡醒之际
特甚，余如默坐亦然。韩昌黎云：凡人之歌也有思，哭也
有怀，出于口而为声者，其皆有不平者乎？夫悲哀属肺，
寝则气窒，醒则流通。想其乍醒之际，应通而犹窒焉，是
以特其。揆之脉象，右寸细数而小滑，伏火挟痰有诸。或
更有所惊恐，惊则气结，结则成痹，痹则升降失常，出纳
呆钝，胃气所以日馁耳。拟以开结通痹为记，毋急急于
补也。
旋覆花一钱五分  玄参一钱    炒竹茹一钱五分
瓜萎皮一钱五分  薤白头三钱  紫菀七分
橘络—钱    安息香三枝  生铁落两许
用铁锤，于擂盆内，和开水研至数百转，取汁冲
    入一小盂。
    诒按：推想病清，思路曲折以达。
    邓评：此病谓是痰火，人所共知。而归咎于肺，人所不知
也。就其悲思纳减，毕竟痰重于火，故立方亦以祛痰为主，抑木降
火佐之。
    孙评：安息香究可不必，郁金、香附之失足矣；或以鲜菖蒲
易之何如？
    方虽奇峰突起，细按之仍和平活泼，其是名大家手段。
    再诊：两进开结通痹之后，悲哀之态顿释，咯痰黄
厚，胃纳稍思，脉之滑数亦缓。其为痰火痹结也明矣。拟
以清泄通降继之，补不可投，岂妄谈哉。
    炙桑皮一钱五分  炒什茹一钱五分 瓜蒌霜一钱五分
    杏仁三钱    黑桅一钱五分 丹皮一钱五分 橘络一钱
    冬瓜子三钱 紫菀五分  丝瓜络—钱
    邓评：药病相当，有如以匙开锁。盖肺为娇脏，药本宣轻，故
前方除铁落外，概取轻药。今仅存痰火余邪，允须轻灵为合度矣。
    孙评：旋覆花仍不可少。
     内风门
    眩晕多年，每发于湿蒸之令。今年初夏，潮湿过重，
发亦频额。诊脉懦细，舌苔腻白。考古法眩晕一证，概从
《内经》诸风掉眩，皆属于肝之论。大旨不外乎风阳上旋，
更辨别挟火挟痰以治之。今按脉证，乃湿郁上泛，挟浊痰
腻膈所致。因故人未经论及，而临证亦罕见也。拟辛香
运中，以化湿化痰主之。
    制厚朴一钱    煨草果四分    炒苏子一钱五分
    旋覆花一钱五分  茅术一钱   制半夏一钱五分
    陈皮—钱  白芥子七分  椒目五分   赤苓三钱
    诒按：所论病机投合。方中尚宜参入清泄肝阳之品，
芍、蒺藜之类方稳；苏子似不必用。
    又按：黄坤裁《四圣心源》中，论此等证最详。每以木燥土湿
为言，勿谓前人末及也。
    邓评：湿痰阻遏，清阳不得上升，以致眩晕。昔人于方书所
尝论及，故《金匮》列眩晕于痰饮门，且恒用姜、桂，何谓前人未经
论及耶。
    孙评：旋覆花最巧，可借以平风阳也，消痰则次矣。古人云：
选药若选将，其斯之谓钦。
    用椒目一味，或者有些浮肿乎。
    再诊：眩晕不复作，舌白依然，脉濡便溏，脘中较爽。
信系体肥多湿，嗜酒多湿，卧于地坑之上亦感湿，好饮冷
茶亦停湿。倘泥于占法而投滋降，不亦远乎。再拟昨方
加减，仍守太阳阳明主治。
    茅术一钱    煨草果五分    制半夏一钱五分
    土炒白术一钱五分  佩兰叶一钱五分  制厚朴一钱
    旋覆花一钱五分 藿梗一钱五分 陈皮一钱 通草一钱
    诒按：眩晕由于痰湿壅遏者，亦所时有。然其中必有木火内
郁，为痰湿所蔽。治当于疏化湿痰之中，仍参清泄之品乃合。
邓评：脉濡便溏，脾阳失健可知，故加土炒白术以健牌。
孙评：此证近人多以温胆汤加天麻、僵蚕之类。草换术较稳。
湿病门
    形凛汗渍，脉濡神糊，舌如傅粉，沉睡痰迷。素系嗜
洒之体，湿痰弥慢，蒙遏清阳，扰乱神明所致。非陷也，亦
非闭也。慎勿开泄；拟达原饮意。
    制厚朴一钱五分  煨草果五分 枳实四分磨冲
    炒陈皮一钱五分    茅术一钱五分 白芷一钱
    法半夏一钱五分    山慈菇五分五分磨冲
    诒按：论病确凿，方亦的当，宜其效若桴鼓也。
    邓评：舌如傅粉，此疫邪中之湿胜者，确合吴又可法。凡疑
似难辨之症，每须凭色脉断之，舌白脉濡，概可见夫。经谓察色按
脉，先别阴阳者是也。
    孙评：山慈茹何不用菖蒲？芳香宣窍相同，究属平稳。
    再诊：汗渍已收，神志转清。药后呕痰盈碗，呕出渐
醒。脉犹濡细，舌苔白腻。弥漫之势虽陈，尚宜燥湿祛
痰，从太阴阳明主治。
  茅木一钱  煨草果三分 制半夏一钱五分  椒日五分
  厚朴一钱  炒青皮一钱 白术一钱五分    陈皮—钱
  通草一钱  白芥子一钱
  邓评：此方进后，谅其苔脉必转矣。盖仅属余邪末尽耳。
失血门
    鼻衄盛发，成流不止者已三日，面赤，足冷至膝，脉
数、寸关尤甚。血去过多，心荡神驰。阴亏内热之体，厥
阳化火上逆，扰动脉络，血行清道，从高灌注而下，非若吐
红之易定。血有几何，岂堪如此长流。拟仿志火升腾治
例，用凉血滋阴法。
    犀角七分  炒女贞子一钱五分  黄连五分  熟地六钱
    青铅一枚  炙龟板—两  旱莲草一钱  煨磁石五钱
    阿胶一钱五分，蛤粉拌炒。   盐水炒牛膝一钱五分
    诒接：此证甚险，用药尚称得力。方中当加童便冲入。
    邓评：推论病源其切，立方则不免寒镇太急。
    再诊：鼻衄虽止，而面色唇口晄白；虚阳虽降，而额
汗心悸畏明。脉虚而数，舌光而颤。气乏血涵，血无气
护，阴阳有离脱之象，气血有涣散之险。急进双补法，庶
几有所依附，再佐咸降酸收以摄之。
    人参一钱  天冬一钱五分 炒枣仁三钱 秋石二分，烊入
    熟地一两   枸杞炭三钱  白芍一钱五分 阿胶一钱五分
    茯神三钱 大枣二枚
邓评：额上汗出，阳明之气已衰，殆即寒镇太过之咎乎。
孙评：二方亦不落平境，而有奇峰。
    消证门
    乍纳又饥，消烁迅速，如火之燎于原，遇物即为灰烬。
病此半月，肌肉尽削。询系失意事多，焦劳苦思，内火日
炽，胃液日干，藏阴既损，而充斥之威愈难扑灭耳。故拟
玉女煎加味。
    大生地一两 麦冬三钱 玄参一钱五分 阿胶一钱五分
    知母二钱  石膏一两 炒白芍一钱五分 女贞子一钱五分
    旱莲草一钱 甘草一钱
    邓评：此方须脉形数大者相宜。案内末载脉象，想必为是。
    再诊：两进甘凉救液，大势仅减二三，褐饮反甚，理
浑而浊，上中之消，又转到肾消矣。三焦兼涉，津液必至
告竭，证情极险。再拟从治之法，宗河间甘露法，必得十
减七八乃幸。
    熟地六钱 石膏七钱    肉桂五分 生地八钱  麦冬三钱
    炙草五分 白芍一钱五分 人参一钱 盐水炒黄柏一钱五分
    邓评：前方纯阴无阳，阳火因强遏而反陷，液愈不升，是以
渴饮反甚，溲浑而浊。今转方加黄柏以清相火，随反佐肉桂以通
阳，为从治之法，实是心灵手巧，妙极千古。
    三诊：从治之法，始也依然，药三进而纳日退矣。小
水浑浊转清，舌苔光红亦淡。拟宗前方小其制，仍与上中
下三角并治。
    熟地八钱 乌梅三分 炙草五分 川连五分 川椒廿粒
生地四钱 肉桂三分  人参一钱 麦冬二钱
邓评：移步换形，立法精妙。
四诊：连进固本从治之法，并参苦辛酸安胃，允推应
手。今胃纳安常，诸恙皆平，而津液受伤已极。善后之
法，自当立中育阴，以冀其复。
人参一钱    熟地五钱    天冬一钱五分 洋参一钱五分
北沙参三钱 知母一钱五分 麦冬一钱五分 石斛四钱
炙草三分
诒按：第一方力量之大，二方立法之巧，三四方用意之周匝，
随机而应，步伐井然。具此见解，庶可谈医，然己难其人矣。
邓评；治病难于中壑，中则必效也。善后之法，平妥无疵。
孙评：白芍、女贞，似不可少。
呕逆门
    恼怒伤肝，木火犯胃入膈，支撑胸背，呕吐血块痰涎，
不纳不便，舌白苔腻。胃为水谷之海，多气多血之腑，性
喜通降，所畏倒逆。经此气火冲激，湿浊乘机错乱，倘肆
其猖狂，厥势立至。若再侮脾土，胀满必增。左脉弦硬，
右脉细软，谷不沾唇者已五日，胃气惫矣。而呕尚甚，中
无砥柱，仍恃而不恐。请先生所进苦寒沉降，盖欲止其呕
而顺其气，诚是理也。然《内经》云：百病皆以胃气为本。
苦寒性味，又属伐胃；胃不能安，药力何藉？拙拟苦寒以
制肝之逆，苦辛以通胃之阳，而必参以奠安中气，庶几倒之势得缓，幸勿拘于见血畏温之议。
    人参一钱 吴萸二分 旋覆花一钱五分 川楝子七分
    川椒二分 法半夏一钱五分 茯苓二钱  川连三分
    另肉桂四分，酒炒龙胆草三分，二昧同研，饭丸，煎药
送下。
    诒按：论病颇有卓见，立方亦稳，惟丸万肉桂合龙胆，一寒
一热，似不如内桂合川连，取交济之意更佳。
    邓评：既责前萸医用苦寒之害，而仍不能舍苦寒之品。惟参辛
温以通胃阳为异耳。此之谓巧。
    再诊：呕迎已止，胀痛亦缓，左脉弦硬固平，右脉歇
止渐见。土德大残，中气亦竭。急进补中立中，仍参约肿
制肝之法，惟望胃纳能醒是幸。
    人参一钱五分  肉佳三分  炙甘草三分 白术一钱五分
    茯苓三钱     炒白芍一钱五分
    诒按：此建中合四君法。
    邓评：考仲景治呕吐、胸痹，每每责之痰钦。今此方暗合苓
桂术甘汤剂，殆于补中立中，存祛除痰饮之意乎？
    孙评：若合二陈宣通之味，呕逆早平矣。
    三诊：胀痛大减，呕逆末平，稍能纳粥，脉俱濡细，胃
气渐有来复之机。经云：纳谷则昌。信不诬也。
    人参一钱   煨肉果三分  白芍一钱五分  橘白七分
    白术一钱五分  炙甘草三分  煨木香三分  茯神三钱
谷芽一两
诒按：此养胃和中，善后之方
邓评：再诊呕逆已止，今又何谓未平？若果尔呕逆未平，肉
果、木香似嫌不妥。
外感门
    得食则呕，已延月余。形神疲乏，宛如膈证。听其
言，观其人，惟知明而动，晦而休，务农无怠者流。诊左关
脉数，右关细软，舌白口苦，寒热往来，汗之有无，病者不
知。盖少阳见证，原有呕恶，揆其病情，是任其呕逆，以致
反胃厌谷，胃气日逆，似乎噎膈，实由邪蕴于少阳一经，胃
被邪克，气不通达。据是脉证，宜先泄少阳之邪为要，拟
小柴胡法，佐以辛通。
    柴胡七分  制半夏一钱五分 炙厚朴七分 苏叶七分
    苏子一钱  炒川椒二分 橘皮一钱 青皮一钱
    淡姜渣五分，后入
诒按：治病不难，难在探取病情，能得哀凉。
邓评：此木郁达之，火郁发之之法。更须佐以辛通者，其眼
在于舌白耳。对病发药，是为良工。
    左关之脉于数字上加一弦字，始为小柴胡的据，或系抄写时
所遗漏，盖后案有左关已软云云，便可佐证。
    亦得食则呕之变法，未可视为常例。
    孙评：根本入理深论，开后人思路，豁学者见解。若误认气
痹不通，而用开痰宣痹之治，是速其死矣。柳氏云：“难在探病得
真，是阅历老练之言。
    再诊：前方嘱服两剂，据述服后壮热大汗．湿透衣
被，即思纳粥。因其效验，连服一剂，今已吃饭。惟力不
充耳。诊其脉，左关已软，右脉尚细，续与和中。
    党参三钱 归身一钱  续断一钱 白术一钱 茯苓三钱
    陈皮一钱 炙甘草三分 前胡三分 煨木香三分
    诒按：方中归身、续断，似非此证所宜。
    邓评：壮热大汗，内郁之邪火达矣，宜其胃降而安谷也。左
关已软，柴胡固不必用；右脉尚细，姜、夏何为除却，想其苔白已
退耳。归身、续断之义，案中未详，猜疑不定。
    发热恶寒，头项强痛，无汗胸痞，脉浮紧细。证属正
伤寒，南方所罕见。询系连朝营墓辛勤，届在严寒，又居
旷野。太阳表证悉具，宗仲圣不汗出而烦躁者，大青龙汤
主之。
    麻黄五分 桂枝五分  防风一钱 杏仁三钱 甘草四分
    羌活七分 生石膏三钱 生姜五分 大枣二枚
    诒按：证在初起，似不必遽用石膏。就案中所述，乃麻黄汤
的证。
    邓评：症在乍起，固无遽用石育之理；且脉浮紧大者，始与
大青龙相合。今谓脉浮紧细，毋乃疏乎。再现其开首叙证曰胸
痞，想系胸膈痞闷，与烦热燥扰者有间；且寒热无汗者，大都作
烦，须以脉大、舌燥、渴饮等症为凭。
    再诊：病甫两日，太阳证未罢，而阳明、少阳证已悉
具。可知南人禀赋柔弱，其传经之迅速若此。汗既未畅，
拟三阳并泄。
    麻黄四分  柴胡四分  白芷七分  葛根七分 羌活五分
    杏仁三钱  连翘一钱五分  黑山栀一钱五分 姜渣五分
    大枣三枚
    邓评：葛很乃阳明经药，石膏是阳明气分药，一散经中之邪，
一清气分之热，今反改用葛根，当犹在阳明之经。能如此转换迅速，
亦足见其心灵手敏。
    三诊：汗畅热解，烦躁已除，脉转细小，形疲体痠，嗜
卧而思纳谷矣。其发也凶悍，其传也迅速，其退也亦易
易。究属质弱者，易感易达，不着北方风气刚劲，禀赋厚
而腠理实，必至传遍六经乃已。是证若宗三时六气治之，
势必淹缠几候耳。拟和营卫法。
    桂枝四分 橘白一钱 姜渣三分  防风七分 茯苓三钱
    桑枝五分 秦艽一钱五分  大枣二枚
    诒按：南方少正伤寒证。方案虽平浅，宜存之，以扩闻见。
    邓评：今谓脉转细小，想第一诊脉浮紧细之细字，殆不免其
错误。石膏之阴寒害人，迥非他药所能比。今热退而犹体痠嗜
卧，想湿痰留滞经洛，为石育之流弊，是故转用辛温之品，其舌苔
之白，亦从可知矣。
    表热九日，有汗不解，舌绛起刺，烦渴引饮，间作寒战
之象，热甚下午，至夜神志时糊，脉洪无力。阳明经分之
邪，又传少阳，阳明府分之滞，灼伤律液，极以大柴胡证，
而与脉情不符。细绎病情，正虚津竭。既非陷里之神糊，
如何香开，致使内传。欲其府滞能通，必俟律回液复。拟
宗仲圣人参白虎汤意，参入景岳柴胡煎，庶与脉证符合。
伏气门
    表热四候，额汗如淋，汗时肤冷，汗收热灼。消滞泄
邪，清补诸法，已遍尝矣。诊脉虚细，惟尺独滑，舌苔已
净，胃纳稍思。细绎脉证，病邪不在三阳，而在三阴。考
仲圣有反发热一条，是寒邪深伏少阴之阳分，今乃湿温余
邪，流入少阴之阴分。良由少年肾气不藏所致。治当宗
其旨，变其法。拟补肾阴、泄肾邪，一举两得，庶可许热解
汗收。
    熟地五钱   枸杞炭一钱 独活一钱五分 茯苓三钱
    五味子七粒  细辛三分    牛膝五分    丹皮一钱
    诒按：能从对面勘出，此为善读书人。惟方中熟地，似不如
生地为得。
    邓评：额汗肤冷，虚之征也；汗收热灼，邪之兆也。尺脉独
滑，知是少阴受邪；舌净思纳，足见胃能受补。将仲圣麻附细辛变
为此补虚却邪之方，惟彼以寒邪伤阳，此以湿热伤阴，于此探求，
则思过半矣。治肾如此，馀亦可以类推矣。医者贵乎知常识变，
是方巧于变法，未可目为常例。窃惟伏温而精气不足者，当仿用
之。或此亦伏温症欤。
    孙评：方似奇怪，按之脉证，实是有条不紊。总由平日读书
时细腻熨贴，临证时胆识双优。然初学者万不可因有此格，轻于
一试。
再诊：热解已净，自汗亦收，脉滑已和，纯乎软弱，神
情向倦，而虚象旋著。拟转用补养。
    参须一钱   枸杞子一钱  山药三钱  丹皮一钱五分
    福泽泻一钱  熟地五钱    杜仲三钱 茯苓三钱
    牡蛎七钱    萸肉一钱五分  炙草三分
    邓评：参须亦补气之品，设有余焰，未可遽投，盖气有余便
是火也。故当汗淋之时，未尝敢用，必待脉已纯乎软弱始用，其
用药精细已极矣。
疫邪门
    壮热神糊，陡然而发，脉数大而混糊无序，舌垢腻而
层迭厚布，矢气频转，小溲自遗，脘腹痞硬，气粗痰鸣。既
非寻常六气所酞亦非真中、类中之证。观其戢戢自汗，
汗热而不粘指，转侧自如，四体无强直之态，舌能伸缩，断
非中风；设使外感，何至一发便剧，而安能自汗。倘守伤
寒先表后里，下不嫌迟之例，是坐待其毙矣。亦曾读吴又
可先里后表，急下存阴之论否？盖是证也。一见兰斑，则
胃已烂，而包络已陷，迅速异常。盍早议下，尚可侥幸，诸
同学以为然否7
    厚朴一钱 大黄八钱  黄芩一钱 枳实一钱 摈榔一钱
    草果四分 知母一钱五分 陈皮一钱
    诒按：论证明确，方亦老当，绝无帮贴肤凑之弊。
    邓评：脉之混糊，舌之垢腻，以及壮热神糊陡然而发，故知
其为疫邪无疑。矢气痞硬等见象，乃挟积之征，小溲自遗，缘神糊情向倦，而虚象旋著。拟转用补养。
    参须一钱   枸杞子一钱  山药三钱  丹皮一钱五分
    福泽泻一钱  熟地五钱    杜仲三钱 茯苓三钱
    牡蛎七钱    萸肉一钱五分  炙草三分
    邓评：参须亦补气之品，设有余焰，未可遽投，盖气有余便
是火也。故当汗淋之时，未尝敢用，必待脉已纯乎软弱始用，其
用药精细已极矣。
疫邪门
    壮热神糊，陡然而发，脉数大而混糊无序，舌垢腻而
层迭厚布，矢气频转，小溲自遗，脘腹痞硬，气粗痰鸣。既
非寻常六气所酞亦非真中、类中之证。观其戢戢自汗，
汗热而不粘指，转侧自如，四体无强直之态，舌能伸缩，断
非中风；设使外感，何至一发便剧，而安能自汗。倘守伤
寒先表后里，下不嫌迟之例，是坐待其毙矣。亦曾读吴又
可先里后表，急下存阴之论否？盖是证也。一见兰斑，则
胃已烂，而包络已陷，迅速异常。盍早议下，尚可侥幸，诸
同学以为然否7
    厚朴一钱 大黄八钱  黄芩一钱 枳实一钱 摈榔一钱
    草果四分 知母一钱五分 陈皮一钱
    诒按：论证明确，方亦老当，绝无帮贴肤凑之弊。
    邓评：脉之混糊，舌之垢腻，以及壮热神糊陡然而发，故知
其为疫邪无疑。矢气痞硬等见象，乃挟积之征，小溲自遗，缘神糊
之极；而至气粗痰鸣，走险较矣。有邪盛而正气不胜之势，故亟亟
乎仿又可先生先里后表、急下存阴之法，迟必不救。或者曰脉不
滑实，苔不焦黄，何以用下法？不知治疫与常感下同，且疫邪之
脉，大都混糊，用下不拘，即用犀、羚、石膏之类．本不拘于脉也
(略参释义)。
    孙评；认病分清，良工心苦。
    里滞过急者，是当先里后表，此法之变也。
    论虽从达原饮化出，然非老手及历练深者，岂可轻于一试。
    再诊：神志得清，表热自汗，腹犹拒按，矢气尚频，便
下粘腻极秽者末畅，小水点滴加油，脉数略有次序，舌苔
层布垢浊。胃中秽浊蒸蕴之势，尚形燔灼。必须再下，俟
里滞渐楚，然后退就于表。吴又可治疫之论，阐发前人所
未备，甚至有三四下，而后退走表分者。若作寻常发热论
治，岂不谬乎！
    大黄五钱 枳实一钱五分 银花二钱 知母一钱五分
    细川连五分 丹皮一钱五分 滑石三钱 玄明粉一钱五分
    厚朴—钱
    诒按：此等证，有下至三四次而后清者，必须有胆有识，方
能奏功。后二方亦层次井井，的是老手。
    邓评：此所谓疫者，即湿热挟秽毒之邪也，非清化轻剂所能
治。前方用达原合小承气法，虽不能息其燔蒸，惟神志得请，
已属效机耳。甚至有三四下而退表分者，因疫症恒有之，即伏
温之深者，亦每每有之。盂英论伏邪如抽蕉剥茧，层出不穷者
是也。
    三诊：大腑畅通，悉是如酱如饴极秽之物。腹已软
而神已爽，表热壮而汗反艰。舌苔半化，脉数较缓，渴喜
热饮，小水稍多。此际腑中之熬变乍平，病已退出表分。
当从表分疏通，先里后表之论，信不诬也。
    柴胡五分 枳实一钱 通草—钱  紫厚朴七分
    法半夏一钱五分 连翘一钱五分 橘皮一钱   赤苓三钱
    大腹皮一钱五分 藿香一钱
    邓评：惟其表热壮而汗反艰，知邪已退出表分，故凡时邪病
未退而汗多泄者，皆里热郁蒸，邪不外达之咎，须随其源而清泄
之，断不可因汗而投敛补。得敛补则邪火愈炽而汗泄愈多，学者
不可不知。
    四诊：表热随汗就和，舌苔又化一层，脉转细矣，神
亦倦矣。病去正虚之际，当主以和养中气，佐轻泄以涤余
热，守糜粥以俟胃醒。慎勿以虚而早投补剂，补之则反复
立至也。
    桑叶一钱五分  石斛三钱  扁豆三钱  神曲一钱五分
    丹皮一钱五分  豆卷三钱  甘草三分 橘白一钱
    薏苡仁三钱   半夏曲一钱五分
    邓评：此疫邪伏于募原之界，亦须逐层化解，故至此而舌苔
又化一层矣。
    层次碧清，步伐井然。岂浅学者所能望其项背。
    孙评；四案议论均透切之至，用药亦非躁急者所可虚拟。
疟疾门
    间疟止后复发，发不归期，或二三日，或七八日。发
则寒战热甚，两三月如此，从无汗泄。脉沉而细，形瘦骨
立，胃纳式微。证由久疟伤阴，阴损不复，其为劳疟显然。
现届夏今，已得可汗之时，且服存阴泄邪，以冀汗泄于表，
阴复于里，转准疟期，庶有畔岸可依。拟少阳、少阴并治。
    柴胡四分  大生地四钱  地骨皮三钱  黄芩一钱五分
    鳖甲七钱  青蒿一钱五分  归须一钱  细辛三分
    丹皮一钱五分
    诒按：此病若认作虚证，而投腻补，则愈补愈热，不死不休
矣。幸遇明眼人识破，乃能得此生机。
    邓评：此伏邪由少阳而陷入厥、少二阴之候。凡寒热纠缠，
由于营虚而邪机陷伏者，宜仿此例。
    地骨皮本无汗者不宜服。今用于柴、辛之内，转能领入至
阴，透出深伏之邪热从汗外解。所谓活法在人，此医理之变化无
穷也。
    孙评：阴伤既甚，邪愈留恋，稍一粗心，杀人反掌。须看其养
阴达邪，两面兼到处。
    奇突之方，不可轻试。须见之的、识之真，方可用也。
    再诊：药四服而值疟来，寒战依然，热势转短，热退
时汗已畅达，脉沉转出，神气觉爽，而食物有昧。察其转
轻之象，皆从汗后。究由外感乘虚蕴伏，愈伏愈深，延为
怯象。兹有向外泄化之机。仍宗前议加减，必得转为间
疟乃妥。
    黄芩一钱五分  炒归须一钱五分   炒知母一钱五分
    青蒿一钱五分   鳖血炒柴胡五分  丹皮一钱五分
    炒秦艽一钱五分 小生地四钱  荆芥炭一钱  豆卷三钱
    诒按：得汗即是生机。仍可用大生地、归身以助阴达邪。
    邓评：热短汗畅，亦未始非生地等滋阴托达之力有以助之
也。谓由外感乘虚蕴伏，愈伏愈深，延为怯象，诚属至理。
    三诊：疟准日作，解后有汗，寒热之势大减矣。脉形
细小，舌不生苔，久疟阴伤，复其阴可耳。证属转机，已得
坦途，凡腥腹鲜发以及麦食等．均须慎禁。拟清养法，参
以泄化。
    洋参一钱五分 桑叶一钱五分 炙鳖甲一两 石斛三钱
    丹皮—钱 青蒿一钱五分 穭豆衣二钱 谷芽一两
    秦艽一钱五分
    诒按：此善后之法，凡归、地等养阴之品似不可少。
    邓评：脉细舌光，有阴阳并损乏象。拟当参阳生阴长之义，
或加姜、枣于归、地内。非若但热不寒者，专责之阴伤也。
    桑叶足以泄少阳之邪，然亦轻矣。
黄疸门
    疸证多种，黑者属肾，肾气过损者曰女劳黑疽。今肌
肤舌质尽黑，手指映日俱黯。强壮之年，肾阳早已不举，
体虽丰腴，腰软不耐久坐，脉弱神疲，纳减足冷，显属肾脏
伤残太甚。尚谓北路风霜所致乎。昔有人患此，遍处医
治，皆曰风毒，后遇顾西畴道破证名，宗湿热流入肾经主
治，试以此证较之，证虽同而虚实又异矣。现届深冬，姑
先治本。需春暖阳和，再商他法。
  血余四两 猪油一斤，熬至发枯，取油盛贮，一旦食物中可以用油者，俱用之。
  煎方：制附子七分  炒枸杞一钱五分 炒黄柏一钱
    菟丝子一钱五分 茯苓三钱  牡蛎七钱
    茵陈一钱五分   杜仲三钱    熟地六钱
    邓评：此黑疸之偏于肾虚者，故立方亦以温养肾脏为主，清
理湿热瘀滞佐之。
    观方内用菟丝、牡蛎，或者有精浊、自淋之患乎。
    孙评：开口即认清门径，用药自然的当。既云虚实已异，黄
柏用之太早可知。从《金匮》猪羔发煎脱化而出，灵心慧想。
    黄柏用之太早，减附之性而败阳。  三诊则的当矣。此法与
《叶案存真》一条彼此对勘，各尽其妙。
    再诊：前方已服二十余剂，肌肤之黑半化，其势渐转
阴黄。形神大振，胃纳加餐，且可耐劳理事矣。春令虽
交，和暖未回。再拟补养脾肾，耐性摄养为瞩。
    人参一钱    沙苑三钱   山药三钱    杜仲三钱
    熟地一两    茯苓三钱   白术一钱五分 茵陈一钱五分
    杞子一钱五分 续断三钱   菟丝二钱  泽泻一钱五分
    诒按：此方今亦当再添温润之药。
    邓评：此方似太嫌呆补，致令截其湿热之去路。
   三诊：肤色花斑，证转阴黄，较之黑疸，浅一层矣。
培植脾肾之药，已近四十余剂，形神色脉，俱属平善。节
令将交惊蛰，存暖之气已和。治当开泄腠理，以涤肤斑。
《内经》云：必先岁气，毋伐天和。《易》曰：待时而动，何
不利之有。拟宗仲圣茵陈四逆法加减，三剂即停，接服丸
药可耳。黑色退尽之时，当在夏初。
    制附子五分  白术一钱五分  赤小豆三钱 麻黄五分
    炒黄柏—钱  茵陈一钱五分  连皮苓五钱
    诒按：此证即非冬时，亦当先以温煦脾肾为主，务使身中阳
和之午渐渐煦动，然后投以此剂，方能奏效。接服丸方未见，拟八
味丸去萸、桂加术、柏。此病证情颇奥，治法亦奇。
    邓评：迭进培补之剂，虚处自能受益。所存邪滞依然未去，
理宜变法治之，实未必待春暖而然也。
    想必有无汗、脉弦、肢体痠疼之证，故立方如此。是则受北路
之风霜，致寒湿结杂于其间者，固有之矣。
    孙评：夏初和气愈达，暖气益旺，阴霾自当退避三舍。
腹痛门
    脾肾之阳素亏，醉饱之日偏多。腹痛拒按，自汗如
雨，大便三日未行，舌垢腻，脉沉实。湿痰食滞，团结于
内，非下不通，而涉及阳虚之体，又非温不动。许学士温
下之法，原从仲圣大实痛之例化出，今当宗之。
    制附子五分  肉桂四分  干姜五分  生大黄四钱
    枳实一钱五分  厚朴一钱
    诒按：论病立方，如良工制器，极朴层微至之妙。
    邓评：自汗如雨，阳虚不能外固也。其余苔脉，均属积象。
通其阳，攻其实，斯为善治。若专守承气寒下之例，则阳气益损，
而停滞无化动之机矣。
    孙评：方既玲珑，而又沉着，非胆大包身、心细如发者，安得
有此。
    再诊：大腑畅行，痛止汗收，神思倦而脉转虚细。拟
养胃和中。
    北沙参三钱  甘草三分  橘白一钱  白扁豆三钱
    丹皮一钱五分  石斛三钱   白芍一钱
    邓评：滞已化矣，阳亦运矣，想来余热来请，胃阴暗损，故参
以丹皮、石斛之类。
    孙评：转方亦轻灵，而无呆滞重浊之弊。病后正虚，当取以
为法。
肿胀门
    旬日内遍体俱肿，肤色鲜明。始也，原有身热，不慎
风而即止，亦无汗泄。诊脉浮紧，气喘促，小便闭，舌白，
不思饮。证系水湿之邪，籍风气而鼓行经隧，是以最捷。
倘喘甚气塞，亦属至危之道。治当以开鬼门，洁净府为
要着。
    麻黄五分  杏仁三钱  赤苓三钱  苏子二钱
    桂木五分  薏仁三钱   紫菀七分  椒目五分
    浮萍一钱五分  大腹皮一钱五分
    外用麻黄、紫苏、羌活、浮萍、生姜、防风各五钱，闭户
煎汤，遍体揩熨，不可冒风。
    诒按：病名风水，立方清灵流动，颇得轻可去实之旨。
    邓评：凭证推源确凿，不能移易。惟方内既用麻黄，而浮萍
似可不必。
    孙评：尤在泾云：风水者，水为风激相搏而上射于肺也。浮萍
一味，究嫌好怪，不若薄荷、羌活等之平稳也。
瘕癖门
    少腹块磊，上攻及脘，其力猛而痛势剧，转瞬之间，
腹中鸣响，则块磊一阵向下即平。证名奔豚者，因其性情
踪迹行止类似江豚耳。然考其证有三：犯肺之贲豚属心
火；犯心之贲豚属肾寒；脐下悸欲作贲豚者属水邪。今系
肾水寒邪所发，体属阳亏所致。拟以真武汤参贲豚汤意。
    茯苓五钱 川芎五分 小茴五分 归尾一钱 附子五分
    白芍一钱 半夏一钱五分 橘核三钱 李根皮一两
    诒按：案语明辨以晰，立方精切不浮。
    邓评：曾见患奔豚者，据云其形如鼠上窜则有声如水涌，方
用茯苓、肉桂以伐水邪效。
    肾寒与水邪，其实一种，母庸琐分。奔豚汤原方之意，系属少
阳，故用黄芩以泄少阳邪火。今系肾水寒邪，放不欲黄芩之苦寒，
转加附子之辛热，合茯苓以导水邪。能如此，可谓善用古方矣。
    孙汗：从《金匮》、《难经》二议立论，用药有平和之概，惟《金匮
》方桂枝加桂，则桂为必用，因能泄肾邪故也。何以用附子易
桂，究不若从古为稳。
痢疾门
   腹痛下痢，昼夜无度，汗冷肢冷，脉细舌白。暑湿热
挟滞互结，病经五日不减，嗜酒中虚之体，邪不能化热外
达，而见多汗伤阴，多痢伤阴之险。几里急后重腹痛者，
治法宜通；口燥烦躁溲秘者，又当清渗。此证中阳先馁，
不能托化；邪滞未动，虚波已至，诚属棘手。姑拟温清并
进，宗泻心汤意，参以疏邪化滞。若正气、保和之类，何足
恃耶。
    制附子五分  厚朴七分 桂木五分 藿梗一钱五分
    建曲一钱五分 赤苓三钱 木香三分 姜渣三分
    酒炒黄连五分
    诒按：此正虚不能托邪之证，若仅与苦寒香燥痢门之套药，
焉能挽回。前后三方，扶阳托邪，选药俱丝丝入纬筘，所以奏效。
    邓评：暑湿热应是寒湿热乃通。况以案情方药参看自知。
此等方案，令人开发心思。
    孙评：两层皆实证，最要最切之法，须切记之。
    若因其阳虚多汗，而用参以扶阳，则邪愈涸而滞益结，不可
挽矣。须看其用药选择之巧。
    再诊：下痢减半，赤白相杂，肢冷较和，汗亦稀少；舌
白苔腻不化，里急后重已缓，诊脉沉细，腹中犹痛。究属
中虚湿胜，暑积阻结，不能藉阳和运动。尚非坦途，再拟
温中运邪一法。
    制附子五分 厚朴七分 黄连三分 白术一钱五分 淡干姜四分
    防风一钱 木香三分 枳实七分 丹皮一钱 赤苓三钱
    邓评：进温药以加鞭者，盖通阳即所以运邓也。
    三诊：痢下大减，舌苔渐化，腹痛除而宿垢亦通，小
溲赤而两三度，脉象起矣，谷食思矣。中阳既得运动，无
虑邪滞不化也。尚当和中。
    白术一钱五分 佩兰一钱 青皮七分 藿梗一钱五分 建曲一钱五分
    厚朴七分  扁豆三钱 桔梗五分 肉果四分 滑石三钱 苡仁三钱
    邓评：须知此错杂之邪，欲藉阳气克运，邪滞乃化。今已
大势就哀，故用药祗取和中，为清理余邪之法。
    孙评：统阅三方，论既透彻，药亦灵动，步步引人入胜。
    暑湿热病下痢，姑系赤白垢腻，昼夜数十余次，旬日
后痢虽减而纯下血矣。伤及肝肾，病情最深，非易治者。
姑先清热存阴，宗厥阴下痢之条。拟白头翁汤合黄连阿
胶汤意 。
    白头翁三钱 秦皮一钱五分 丹皮一钱五分黄连一钱 地榆炭二钱
    白芍一钱五分 荷蒂二个 炒黄柏一钱 阿胶蛤粉拌炒，一钱五分。
    诒按：方论俱明当。
    邓评：此邪机化热并营，故转为纯下血也。方却合度。
    孙评：前案阳伤，附桂中佐疏化。此案阴虚，胶芍中兼苦泄
均得痢门之奥，岂易及此。
    再诊：下血较昨减半，而其来必阵下，肠中滑泄已
甚，关闸尽撒，肾气有下脱之虑。拟用昨方参桃花汤意。
    赤石脂四钱 地榆一钱 干姜炭五分 白芍一钱五分 丹皮一钱
    阿胶蛤粉拌炒，一钱五分。 炙草三分 炒黄柏一钱 粳米四钱 黄连四分
    诒按：病虽稍减，尚系紧要关头，不可松手。
    邓评：邪火未衰，气亦失固，故转方于清滋内参以温涩，亦
足见良工苦心矣。
    三诊：血下缓而大减，脉微神倦，气阴并乏矣。堵塞
存阴之药，尚不可撤，拟就昨方加立中意。
    原方加人参—钱 另煎冲入
    邓评：随机应变，医者之能事也。
大便门
    大小便易位而出，证名交肠。当得之大怒大饱之后，
气火错乱，升降失常，以致清浊混淆，水滓不按常道而行，
久则难治。
    明矾七分，敲如绿豆大，用腐衣五层包扎，疸盐汤送下。日三服，
    三日九服可愈。
    诒按：立方简当。
    邓评：古法治交肠用五苓，通气化以利膀胱。此用明矾导痰
浊以涩大肠，均使其水道前通之意乎，法赤奇矣。然方案之间，疑
有脱落舛错，须俟原抄本对明，乃能真确。
    孙评：前《继志堂》是久病似交肠而实非，宜对勘。
    如此急证，岂得无此精简之方。
外疡门
    恼怒悒郁，内火自生。火能燥痰，则气结痰凝，火性
上炎，则痰随之上窜，结核成串于左项，安保右项之不发。
壮年朴实之体，而得斯疾，谅亦偏于性情之固执也。倘能
暂抛诵读，专以舒闷畅怀为事，则疬痰之消，犹可计日而
待。盖不若自伐本元音之水亏火旺，而燥痰成串也。设
听其在络内四窜，久延必至于溃，则终身之累矣，后悔莫
及。聊赠数言，然乎否乎？
    旋覆花一钱五分 橘络一钱 白芥子七分 杏仁三钱 苏子一钱
    海藻一钱五分 昆布一钱五分 丹皮一钱五分 竹茹一钱五分 香附一钱五分
    邓评：此结核成串，不越乎痰火郁窜于络，故立方亦不外通
络化痰、清气开郁。惟有营气素亏者，宜兼润养之品。
    白芥子善祛膜内之痰，竹茹善理经络之痰，竹油则力能
倍胜。
    孙评：白芥子用麻油炒，以去其燥性。
    再诊：通络化痰、理气开郁之方，巳投七服，左项痰
核软而可推，余络未窜，脉仍弦数，大便五日不行。内火
犹炽，再议化痰通络之法。
    海藻一钱五分 鳖甲五钱 黑栀二钱 昆布一钱五分 丹皮一钱五分
    旋覆花一钱五分 蒌皮一钱五分 炙甲片七分 白芥子七分 竹沥一两
    三诊：前方五服，痰核已消三粒，所剩四粒亦软而
小，其势不至四窜矣。脉弦小软，大使已；杨。冉拟消痰，
以冀速除。然方药虽效，亦半藉怡养功夫耳。
    橘核一钱 川楝子一钱 炙山甲七分 土贝母三钱 昆布一钱
    丹皮一钱五分 旋覆花一钱 海浮石三钱 黑栀一钱五分 竹沥一两
    诒按：此案三方，药力不甚结实，而用意颇玲珑，在应酬方
中，可云完善。
    孙评：络病、郁病，亦只宜清灵之方。须开怀解郁有益，若徒
恃药之结实无济也。
妇人门
    痛经数年，不得孕育。经水三日前必腹痛，腹中有块
凝滞，状似癥瘕、伏梁之类。纳减运迟，形瘦神赢。调经
诸法，医者岂曰无之。数载之中，服药无间，何以漠然不
应？询知闺阁之时无是病，既嫁之后有是疾，痛之来源，
良有以也。是证考古郤无，曾见于《济阴纲目》中，故勿道
其名目，宗其意而立方。不必于平时服，俟其痛而进之，
经至而止，下期再服。
    荆三棱一钱 莪术一钱 延胡一钱五分 香附一钱五分 制军一钱
    归身一钱五分 丹皮一钱五分 川芎四分 桃仁二钱 枳实七分
    邓评：执定经前腹痛属实，虽已形瘦纳减，仍以攻导瘀滞为
务，非深有见识者孰能之。考仲景缓中补虚用大黄蛰虫丸，即此
意欤。
    孙评：纳减形瘦神羸，中气、阴血两虚，制军似嫌太峻，宜和
平温行为稳。
    此等证，每有误用补剂，愈补愈滞，终身不孕者，惜未见此等
案耳。似可加肉桂温而行之。
    再诊：前方于第二期经前三剂。经来紫黑，下有似
胎非胎一块，弥月不复痛而经至矣。益是证亦系凝结于
胞中者，今既下矣，复何虑乎。
    白芍一钱五分 石斛三钱 川芎五分 醋炒柴胡三分 橘白一钱
    白术一钱五分 归身一钱五分 丹皮一钱五分 谷芽一两
    经停三月，骤然崩冲，阅五月而又若漏邑。询系暴崩
属虚。虚阳无附，额汗头震，闻声惊惕，多语神烦，脉微
虚软。势将二气脱离，其危至速。拟回阳摄阴法，急安其
气血。
    附子五分 鹿角霜一钱五分 杞子炭一钱 熟地七钱
    五味七粒 白芍一钱五分 人参一钱 龟板一两
    天冬一钱五分 山药三钱
    诒按：证情已急，须得重剂，方可挽回。方中选药甚合，特
嫌分量太轻耳。
    邓评：此等方剂，兼具胆识。然非阴阳脱离对，不善进也。
    孙评：叶氏每用震灵丹以镇摄浮阳，其法可取，以济急也。
    煅牡蛎似所必加。
    再诊：脱象既除，经漏较稀，脉犹濡细，神思尚怯。
气血乍得依附，再宗暴崩属虚之例，拟温补法。
    人参一钱 熟地一两 枸杞一钱五分 鹿角胶一钱五分 杜仲三钱
    巴戟一钱五分 白芍一钱五分 归身一钱五分 阿胶一钱五分 天冬一钱五分
    邓评：脱象既定，故纯取温柔，以理其虚。
    上腊严寒生产，受寒必甚。当时瘀露末畅，脐下阵
捅，迄今五月未止。阅所服药，皆宗产后宜温之例，固属
近是，惜未考经穴经隧耳。譬诸锁则买矣，何以不付以
匙？买者不知，卖者当知；病者不知，医者当知，致使远
途跋涉，幸遇善与人配匙者。
    肉肉桂二钱 细辛五分 同研末饭丸，匀五服，每晨一服。
    诒按：方颇奇特。
    邓评：想前服温药，必未能深入肝肾，以达冲任之营耳。
    孙评：肾与膀胱腑脏同治，方固奇特，法亦灵活尖巧。