肝硬化腹水治验一则

肝硬化腹水治验一则
某男，35岁，12月31日诊。服用贺普丁（拉米呋啶）后出现抵抗力下降，经常感冒，牙血时出，饮食减退，腹部膨隆，B超检查示腹部大量腹水，肝功能检查GPT80U/L。患者面色青黄，语音低微，终日胃脘胀闷，不思饮食，大便每日4~5次，基本不成形，多呈水泻样，时时夹杂有不消化的菜叶，动辄易汗，近来消瘦明显，自觉肌表发热。乏力感明显，腹部胀满膨隆，平卧时压迫感明显，需要侧卧方能入睡，睡眠很差，时有噩梦，双足浮肿，如馒头般胀大，按之凹陷，短时间内不能平复。小便短少，自觉喝水后根本无小便，嗳气明显，舌淡红苔白腻，左脉弦细，右脉弦。
综合上述表现，患者存在两个主要问题：一是脾肾阳亏，不能运化水谷，导致饮食不化、大便不实、疲乏易汗；二是水饮内停为患，导致小便不利，腹胀腹鼓。这时如果单纯温补脾肾，那就会加重腹部的水鼓，如果单纯逐水，则又会损伤脾肾阳气，何况现在又是12月份，人体的阳气在这个时候是一年当中最弱的时候，权衡再三，我决定先给予温阳为主，稍佐利水。仿张仲景真武汤法：生白芍30克，茯苓30克，附子12克，炒白术45克，泽泻20克，桂枝15克，生姜15克。5剂。
上药服后，腹部膨隆稍减，胀满感仍觉明显，足背浮肿明显，按之凹陷如泥。但胃纳好转，有饥饿感出现，大便次数减少到一天2~3次，开始时能成形，后来仍稀溏。小便量逐渐增加，舌苔白腻转为薄白。阳气有复苏之象，水湿有得化之机。前方再用5剂，以充养阳气。阳气渐旺，此时可以逐水以去内停之水患。仿张仲景己椒苈黄之法：防己15克，花椒9克，葶苈子15克，大黄（后下）10克，枳实15克，厚朴10克，牵牛子10克，滑石15克，大腹皮15克，干姜6克，附子9克。3剂。
服上药后小便量明显增加，排尿时有急迫感，大便一天4~5次，多呈水泻样，自觉腹部明显轻松，仰卧时压迫感已经大大减轻，胃口好转，足背部肿胀减轻。舌苔薄白，脉象细弦。患者素体阳气不足，攻逐之药又往往多损阳气，故不可过量，应中病即止。现患者停聚之水饮已经有松动之机，当改峻攻为缓攻，仿张锡纯鸡胗皮汤：鸡内金30克，白茅根30克，生白芍30克，炒白术15克，柴胡6克，附子12克，干姜9克，甘草6克，党参30克。5剂。
上药服后，小便量继续增加，腹部膨隆继续消退，足背浮肿已退去十之七八。纳开，脸色渐转红润。大便一天2~3次。药已中病，继前再进。此方共服用约半月，足背浮肿全消，腹水消去约三分之二，但出现齿衄，系前面温补之药，禀性火热，热性炎上，故迫血外出而为齿衄。当以镇摄潜阳、引血下行为治。淮牛膝30克，大黄炭3克，赤芍15克，生白芍30克，荆芥炭3克，当归炭10克，柴胡3克，白茅根20克，肉桂3克，赤石脂15克，炮姜3克，三七粉（冲）3克。5剂。
此方服后，齿衄减少，去三七、赤石脂，继服10剂，齿衄止而诸症渐罢。至此，肝硬化腹水基本治愈。

水饮内停为患，导致小便不利，腹胀腹鼓。这时如果单纯温补脾肾，那就会加重腹部的水鼓……能说说缘故吗？

温补之药,性多壅塞,鼓胀乃水湿内停之重证,单用温补,则阳未盛而胀更急,水未化而鼓难忍,是以不可单用温补之法。

确有临床意义之好医案。

如楼主所述医案为本人治验，则佩服佩服！！辨证之准确，叹为观止！！！
不过对一肝硬化失代偿的病人来说，月余时间，四易其方，是否太频繁？小弟有几个小问题不问不快，可别烦呀：患者确诊肝硬化有多长时间？什么时候开始服用贺普丁？服中药时是否已停用？是否使用西药，如人体白蛋白、利尿剂等？
还有，也是不吐不快之言，别见怪：楼主说温补之药多雍滞，不尽然吧，温药有辛温、甘温，辛能散，能升，能开，如方中附子的辛热、桂枝生姜的辛温，都不会雍滞气机的，都是能补能行的角色，怕雍滞为什么用白术呢？为什么不用苍术呢？都能健脾嘛，苍术走而不守，白术守而不走，苍术善行，白术善补，大家都知道的。我想这不是关键所在吧，看病之首要，在于辨证的准确，有是证用是药，脾虚则健脾，肾虚则温肾，这是理所当然的，但不至于有人傻乎乎的对这种虚实夹杂的病人单纯去补、去泻吧？？补泻的侧重，在于辨邪正虚实，本病中以虚为主，则侧重于补，也不废泻，方中有取法真武汤合五苓散之意，亦含有内经治水圣言之意：开鬼门，洁净府，去宛陈瘥之意。仔细体会吧。总而言之，小弟对楼主辨证于细微处，用药于机转时的功底，佩佩服服！！

培土制水法~

受教

答 sungoderer ：
兄台所提之问题，甚为精到。现回答如下：
1本案为本人所亲治之案，一月之内，四易其方，是药随证转之意。所谓有是证则用是药是也。
2患者确诊肝硬化腹水半月余，B超下显示大量腹水。该患者为乙肝小三阳患者，为求转阴在西医专家指导下开始服用拉米呋啶，共服用约2年时间，不但没有转阴反而出现肝功能长期不正常，肝硬化，身体抵抗力明显下降，稍有寒热不慎即感冒，而且感冒常长时间不愈，最后出现腹水。
3服中药时停用所有西药，在治疗过程中也未使用任何西药。
4兄台有关温补药的观点，确实有理。但我在文中所指温补之药，仅指党参、黄芪、甘草等性温补气之品。
谢谢兄台对本案的肯定。希望我们一起探讨和提高！

本案的关键在于如何处理水肿之标与脾肾阳虚之本的关系。本虚而标实，是先攻还是先补，或攻补兼施。的确是临证具有典型性的佳案。

靠``太佩服了，虽然我对中医不懂，但看了这辨证施治的佳案，真是5体投地，用药如用兵，治身如治国，此话不虚也。望继续造福苍生，敬礼