疖、败血症 －－赵炳南

疖、败血症

赵炳南
　　【例一】彭X平，女, 16岁，门诊号：872084，初诊日期1972年 12月4日。
　　主诉：左手食指背部红肿，左前臂起红线五天。
　　现病史：五天前左手食指背部近指根处起一小白疱。当天晚上开始发烧，体温39℃以上。次日中午，局部红肿明显，并起红线，查白细胞计数17,400／立方毫米。曾服清热解毒的丸药及外用药，一天后烧稍退，但局部红肿未消，红线向上臂蔓延到肘窝上。病后食纳差，尿黄赤，大便不干，口渴。
　　检查：体温38.7℃左侧食指背侧红肿隆起中央有脓样白头，中心破溃，疮口局部有少量脓性分泌物，周围发红而且肿起，范围有3X2.5厘米大小，有灼热成及明显压病，境界尚清楚，前臂内侧有暗红色线状索条延及肘窝上方，腋下淋巴结未扪及。
　　脉象：滑数。
　　舌象：舌苔薄白，舌质稍红。
　　西医诊断：手背部疖肿，合并急性淋巴管炎。
　　中医辨证：火毒蕴结，毒势蔓延（红丝疔）。
　　立法：清热解毒，凉血护阴。
　　方药：
　　金银花一两 连翘五线 公英一两 地丁一两 黄芩三钱 花粉一两 生地一两 赤芍三钱 白茅根一
　　两 人工牛黄散（附方1）五分，分二次冲服
　　外用芙蓉膏（方见325）。
　　12月8日服上方三剂后，体温恢复正常，复查白血球计数5900／立方毫米，手背红肿减轻，红晕逐渐消失， 疮面已愈合，红线完全消失，食纳恢复正常。按前方稍性活血通络之剂，以疏通气血：
　　金银花五钱 连翘五钱 公英五钱 生地五钱 花粉五钱 赤芍三钱 美黄三钱 鸡血藤五钱。
　　12月17日手背红肿消失，皮色恢复正常，眠、食、二便均正常，临床治愈。
　　本例系手背部疗毒。开始误认为是一般的疖，未引起重视，仅投以清热解毒之九药，未能控制。继而引起红丝疔。因为中医所谓之疔，比疖根深而毒热重，故见恶寒发热，不容忽视。而本例最初治疗时，病重药轻。如若进一步发展很可能引起“疔毒走黄”，所以赵老医生在此特别强调“疖”与“疔”的鉴别。要从形态、毒热、病位等方面去区分，否则必然会贻误病情。赵老医生重用金银花、连翘、公英、地丁、黄芩清热解毒之剂，又因其发热五天，症见口渴、尿赤，已有伤阴之势，故用生地、花粉、白茅根清热养阴，佐以赤芍凉血活血，另加人工牛黄解其毒热。抓住毒热的主要矛盾方面，集中药效，力争转机。药后热退毒势见减，红丝疔已消退。由于毒热壅滞经络，局部红肿未全消。复诊时佐以姜黄、鸡血藤以疏通经脉。毒热得解，气血流畅，肿势得消。通过本例的治疗，足以说明临证时对于常见的“小病”（疖肿），应当明确鉴别是疖还是疔，才不致于贻误病机。
　　【例二】刘 X，男， 3 7岁，门诊号：303255。
　　主诉：左肘部生疮红肿剧痛已五天余。
　　现病史：患者五天前于左肘部生一小疙瘩作痒，骤然发红，剧痛而肿，就诊前一天已累及手腕部，肿胀疼痛，同时伴有心慌，恶心烦躁，头痛头晕，纳食不香，大便尚可。
　　检查：左侧肘部延及腕部红肿，屈腕困难，肘部红肿处已有脓点欲溃。
　　脉象：弦数。
　　舌象：舌苔白，舌质红。
　　西医诊断：肘部疖肿。
　　中医辨证：毒热蕴郁，火毒结聚（肘疔）。
　　立法：清热解毒，消肿护心。
　　方药：
　　金银花五钱 连翘三钱 菊花三钱 公英五钱 黄芩三钱 瓜萎一两 生地三钱 甘草三钱
　　牛黄清心丸（附方2）一丸吞服。
　　外用化毒散软膏（方见 316页）。
　　前方服二剂后，疮已溃破，脏汁分泌较多，疼痛已减，红肿已消。服连翘败毒丸（附方3）以巩固疗效。
　　本例患者从初发症来看，除未见发烧外其他与例一相似。病程已五天，见有心慌，恶心，烦躁，头痛头晕，舌质红等，已有毒热入里之势。开始即重用清热解毒之剂配合清心开窍的丸药以清热护心。局部已有脓头散溃，药后疮溃，毒随服解，所以获效甚速。
　　 【例三】张X秀，女，60岁，初诊日期1972年7月25日。
　　主诉：右手腕麻木剧烈疼痛伴有发冷发烧五天。
　　现病史：5天前右手腕内侧突然发麻，疼痛，伴有发冷发热。患处起一红线，向肘部蔓延。当日经某医院治疗，诊断为“局部感染急性淋巴管炎”。曾注射“青霉素”等未能控制。局部红肿逐渐加重，红线继续向上蔓延。患处麻疼难忍，彻夜不眠，食纳不佳，恶心欲吐，局部肿起脓样白疱，疼痛更加重。
　　检查：体温39℃，右侧腕部内侧红肿，范围2×3厘米，中心发白有脓疱未破，并有红线一条向肘部蔓延。
　　脉象：滑数。
　　舌象：舌苦黄腻，舌质红。
　　西医诊断：手腕部疖肿合并急性淋巴管炎。
　　中医辨证：火毒蕴结，毒热蔓延人里（红粽疔）。
　　立法：清热解毒，托里护心。
　　方药：
　　金银花一两 地丁五钱 公英一两 野菊花一两 连翘三钱 花粉三钱 生草三钱 炒皂刺三钱 归尾三钱 陈皮二钱 姜黄二钱 川贝母三钱 灯心五分 紫雪散（附方4）三移，分冲。
　　外用化毒散（附方5）、如意金黄散（附方6），用鲜荷叶捣汁外敷。
　　8月4日服上方二剂后，体温恢复正常，局部麻痛已减，恶心欲吐已解，纳食稍增。继服前方四剂，诸症见消，患处引流通畅，已无麻痛感觉。8月9日改用牛黄清心丸，每日一丸，日二次；外用化毒散软膏。8月17日思处红肿消失，伤口愈合，临床痊愈。
　　此例患者火毒蕴结，起病较急，已有毒邪内传之势，随经治疗，未能控制。仍有高烧、红肿、疼痛。在此情况下，急投清热统毒托里护心之剂。方中重用金银花、连翘、野菊花、地丁、公英解其毒热；炒皂刺、归尾、姜黄、川贝母活血化瘀，托毒外出；灯心、紫雪散凉血清官护心，以防毒热内陷；花粉清热生津，养阴护心；陈皮、甘草，和中助胃气。外敷解毒消肿止痛之剂。内治外治相结合，二剂后诸症平息。后用牛黄清心丸，以荡余邪而善其后。外用药，赵老医生善用鲜荷叶搞外调散剂，非但清热作加强，而且疗效持久。是外用剂型中独特的经验之一。
　　 【例四】马X，男，24岁，门诊号： 336105。
　　主诉：右口角肿胀发麻，伴有恶塞发热六天余。
　　现病史：患者于六天前自觉右四角肿硬发麻不疼，局部日渐肿大，不能张口，心烦恶心，口苦纳呆，大便秘结二日未行。曾注射“青霉素”未能控制，恶塞、发热、口渴仍在，逐来我院门诊。
　　检查：体温38·5℃，右口角红肿而硬，形如钉状，口不能张大，右颈部淋巴结肿大，有压痛。
　　脉象：沉细滑稍数。
　　舌象：舌苔黄，舌质红。
　　西医诊断：唇部疖肿
　　中医辨证：阳明热盛，毒火结聚（锁口疔）。
　　立法：清热解毒，凉血化瘀。
　　方药：
　　地丁一两 金银花五钱 野菊花三钱 白芷二钱 黄芩四钱 赤芍三钱 绿豆衣五钱 生草三钱。
　　外用甲字提毒药捻（附方8）、化毒散软膏。
　　上方服三剂后，肿势大减，口已能张开，大便已解，但仍不通畅。再依上方加公英一两，继服四剂后，肿势已消，疮口清洁，无分泌物，精神良好，大便畅通。服连翘败毒丸（附方3）以善其后。
　　本例从部位命名看属于锁口疔，从五脏毒火看属于火焰疔。因为心经毒火上攻，外受毒热而致。所以除重用地丁，野菊花，黄芩等清热解毒之剂外，加入绿豆衣取其甘寒，入心、胃二经，以期清心、胃二经之毒热。
　　【例五】李×群，男，28岁，住院号：470941，入院日期1964年12月2日，出院日期1964年12月19日。
　　主诉：一个多月以来左手无名指红肿，半个月来发冷发烧。
　　现病史：患者在劳动时油泥污染，引起左手无名指甲周红肿作痛。10 月28日曾行切开引流，红肿未消。 11月初拔除指甲并扩创，术后．红肿反而明显加重，有跳痛，曾服用中西药仍未见消。最近半个月以来，局部红肿向手掌部扩大，患指不能活动，伴有发冷发热，心中烦急，夜寐不安，食纳尚可，大便于，小便黄赤。1月30日来我院门诊，收入院。
　　检查：体温 3 8. 3℃，脉搏 9 8次／分，神清合作，血压 130／70毫米汞柱，除左侧肘部、腋部淋巴结肿大有明显压痛外，内科检查无阳性发现。外科情况：左侧环指显著肿胀，连及手背手掌，皮肤发红而隆起，有压痛及波动感，中指、环指不能屈曲，前臂也肿胀，左肘尺侧淋巴结2X2厘米，左侧腋窝淋巴结3X2厘米， 有压痛。左手X线摄片未见骨质损害。
　　脉象：滑数。
　　舌象：舌苔薄白，舌质微红。
　　西医诊断：左手掌间隙感染。
　　中医辨证：湿热凝聚，火毒串行（蛇串疔毒）。
　　立法：清热解毒，活血利湿。
　　方药：
　　金银花一两半 公英一两 连翘四钱 赤芍三钱 黄芩三钱
　　栀子三钱 陈皮三钱 红花三钱 滑石四钱 败酱草五钱 生甘草三钱
　　入院后，于当天下午在局麻下于无名指尺侧指隙隆起波动处切一小口（1厘米），排出脓血约10毫升，纳入凡士林油条，外用芙蓉膏包扎。12月4日服上方两剂后，体温已正常，前臂肿胀渐消，手背肿胀已退，肿大的淋巴结已缩小，痛疼减轻，手掌肿胀未消，切口处纳入红粉药捻（附方13），手掌用化毒散软膏，继续换药。12月7日手掌部肿胀已消，手指部仍肿胀脓出未尽。加强活血透脓，拟方如下：
　　金银花一两 公英一两 败酱草五钱 黄芩三钱 赤芍三钱 生地五钱 红花三钱 炒皂刺一钱半 姜黄一钱 陈皮三钱 元胡三钱 甘草三钱
　　外用甲字提毒药捻及芙蓉膏，并鼓励患者加强手指活动。
　　12月12日，自觉患侧手指麻木，疼痛已不显著，疮口较干净，外用甘乳药捻（附方14）12月16日疮口愈合。手指肿胀消失，手指功能恢复尚好，痊愈出院。 本例病程已久，虽经中西药及拔甲扩创未愈，肿势蔓延，症属疔毒走串，累及手掌及前臂。重用清热解毒配合小切口引流，使脓毒有出路；并配合托毒、透脓、活血通络的药物，内外兼治。在外用药方面，除药膏外，对于疮面的处理，初用油纱条，后用甲字提毒药捻以化腐生肌，脓汁将尽时则用甘乳药捻，以促进生肌长肉，体现了中医外治法的特长。
　　【例六】冯X路，女， 14岁，住院号： 872683，住院日期 1969年9月13日。
　　主诉：口唇部生疮面部红肿，疼痛高烧八天。
　　现病史：患者于八天前口唇部突然感到刺痒，周围红肿疼痛,伴有高烧，曾注射“青霉素”未见效，肿势逐渐扩大。又服中药三天仍未见好转。上口唇整个肿起发红，麻木刺痒而且如针刺样疼痛。口唇两侧肿而坚硬，左侧较重，有向上发展的趋势。伴有头晕，口干，胸间发堵，不思饮食，气短作呕，周身疼痛，四肢无力， 大便于，小便黄少。体温仍高，9月13回收入住院。
　　检查：体温39·9℃，面部黄白，痛苦病容，上唇整个肿起，发红，坚硬，表皮部分剥脱，中央有脓栓，附着较紧，左侧面部亦浮肿，左眼睑裂封闭，下唇红肿，左侧颈部亦红肿，张口困难，颌下淋巴结肿胀有明显压痛。白细胞计数16，900／立方毫米，中性核细胞84％，淋巴细胞16％。
　　脉象：滑数。
　　舌象：舌苔白厚，舌质正常。
　　西医诊断：唇部疖肿。
　　中医辨证：火毒凝聚，毒热炽盛（唇疔）。
　　立法：清热解毒，活血消肿。
　　方药：
　　公英一两 生石决明六钱 赤芍三钱 炒栀子三钱 花粉五钱 珍珠母五钱 防风三钱 金银花五钱 当归五钱 白芷三钱 甘草三钱
　　外用芙蓉膏、雄黄膏（方见317页）调合敷
　　9月14日，服上方后体温稍降，白细胞计数16，900／立方毫米，局部肿胀仍同前，配合内服西药土霉素。9月15日左上口唇已破，有多数脓点向外流脓，肿胀见退，大便仍干，头疼作呕，局部脓出不畅，仍以前法，重加清热解毒透脓之剂。9月17日下午 5点病人突然高烧，体温39. 9℃，脉快145／分，血压100／ 50毫米汞柱，面部红肿范围逐渐扩大，走路摇晃。白细胞计数15，300／立方毫米，中性核细胞80％。脑汁培养为金黄色葡萄球菌（红霉素高度敏感，青霉素、四环素、土霉素耐药），血培养为金黄色葡萄球菌，诊为由于唇部疖肿所引起的全身性感染（败血症）。经赵老医生与有关医生会诊后，症见高烧，神智恍惚，走路摇晃，血压低，脉数，舌质红，证属唇疔走黄，热入血分，毒热攻心，应重用清热解毒、凉血护心之剂：
　　金银花二两 公英一两 地丁一两 鲜茅根二两 元参五钱 黄连二钱 赤芍五钱 干生地一两 川贝母三钱 花粉五钱 野菊五钱 草河车五钱 生甘草三钱
　　同时配合红霉素静脉注射，新生霉素肌肉注射。
　　9月19日体温仍未控制（39．8℃），心率156次／分，血压96／60毫米汞柱。肺部听诊腋下可闻及水泡音，神智尚清，口渴，烦躁，舌质红绛而干裂。局部红肿现象见好，前额及左眼眶、左颧、颊、口唇周围红肿较前稍好，唇周红肿仍有脓疱。西药同前，中药拟用养阴凉血解毒之剂：
　　金银花一两 草河车五钱 地丁一两 大青叶五钱 生地五钱 板蓝根五钱 公英一两 野菊花一两 花粉五钱 鲜茅根二两 石斛五钱 元参五钱
　　另服局方至宝丹（附方15）一丸、羚羊粉一分。
　　9月22日药后体温稍降（38．5℃)，食欲好转，但咳嗽加重痰多有血样痰。按上方加减，体温逐渐平稳，下午仍持续在 38℃以上，白细胞计数反而增高至26，000／立方毫米。口腔糜烂，进食不便，肺部罗音增多。9月26日复查血培养金黄色葡萄球菌已转阴性，但又发现双上肢起红疹，臀部也出现大片红疹。考虑可能与药物有关，途停用红霉素、氯霉素、新生霉素，改用杆菌肽加非那更。中药拟议养阴清热、凉血解毒之剂：
　　生玳瑁三钱 干生地五钱 鲜茅根二两 生白术四钱 川贝二钱 凌霄花三钱 地肤子五钱 天花粉四钱 川黄连一钱 金银花二两
　　9月29目体温在38 ℃以下。白血球总数恢复正常，面部红肿见消退，仍有轻度咳嗽。X光摄片称：两侧肺野均有散在小圆形中间透明模糊阴影，尤以下1/2肺野为多，诊断为金黄色葡萄球菌肺炎合并肺脓疡。拟以养阴润肺、止嗽化痰为法：
　　生石膏一两 元参五钱 杏仁三钱 僵蚕二钱 知柏三钱 桔梗二钱半 生地五钱 赤芍五钱 丹皮四钱 金银花一两 花粉五钱 寸冬五钱 生甘草二钱
　　另服安宫牛黄散（附方16）四分，分冲。
　　10月4日停用抗菌素及一切西药，体温、脉搏、血象均恢复正常，皮肤红疹已消退，面部红肿基本消退。按上方加减重用养阴之剂继服，其他症状均消失。10月5日X线摄片称：金葡肺炎合并脓疡，较上次有明显进步10月27日X线摄片称：肺部阴影已完全吸收。临床治愈出院。
　　本例是典型的唇疔走黄，也就是西医所说的面部“危险三角区”内疖肿所引起的全身性感染——败血症。病情是比较危重的。开始使用中西药，因病重药轻故未能控制其发展，以致由局部感染而引起全身性感染。整个治疗过程，是采取中西医结合而取效的。

读赵老之病案,如饮醍醐,直沁心脾,获益良多,我辈当勤勉求之!