[转帖]新中医的经典医案2

医师丙  治疗气虚发热的原则是什么?
   老师  前面我们讨论过，气虚发热的机理是脾气虚弱，升降
失常，气机郁滞，所以治疗此证当以补其不足，利其升降，畅其
郁滞为主。但此证的关键在于脾气虚而清阳不升，因而“唯当以
甘温之剂补其中而升其阳”。(《脾胃论》)“甘温除热”法正是针对
此证。补中益气汤则是治疗此证的主方。方中参芪术草，健脾益
气，为主药。柴胡升举清阳，陈皮和降胃气。且柴、陈又具疏散
解郁之功。当归辛甘温润，既能养血而缓诸药之刚燥，且其性行
散而不呆腻，又有助于和调血脉，解郁散滞。综合此方之功用在
于补脾益气，升清降浊，疏郁行滞，正合气虚发热之病机，是以
疗效较为理想。
   医师乙  本方加肉桂、生麦芽的道理何在?
   老师  气虚发热证，一般无加肉桂之必要。但因此患者曾屡
用清热养阴之品，难免寒凉太过，中阳受伤，脾胃虚寒，故加肉
桂暖脾胃而振中阳。因此证既非实热，又非阴虚，故不虑肉桂之
助热与伤阴。况肉桂不唯能祛寒而暖中，且其性芳香辛窜，又有
宣郁畅滞之功，对本证无害而有益。
   本方加生麦芽，因其性长于升发而助脾胃，一可为参术芪诸
补药之辅佐，运化其药力，不致作胀满；二是生麦芽禀春升之
气，大有助于升发脾胃清阳而宣畅肝胆之气，疏郁而退热。
   医师甲  在前面谈气虚发热的机理时，老师既讲到气虚，又
说到气机郁滞。我的印象是，气虚和气郁似乎是矛盾的，怎么又
成了因果关系呢?
   老师  所谓气郁，即是气机郁滞不畅。造成气机郁滞的原因
很多，归结起来，不外乎虚实两类。所谓实，是指邪气盛。或因
六淫外束，或因情志不舒，或由痰湿水饮，或因宿食瘀血等原
因，阻碍气机之通畅而致郁，  “六郁为病”多属此类。所谓虚，
是指气血虚弱而致郁。盖人身之气，无时不在升降出入，以维持
人体的生命活动。若正气充盈，推动有力，则气血畅行，津液流
布，营卫调达，就不会产生郁滞。若气虚不运，不唯可形成气
郁，并可导致血瘀、痰郁或水湿停郁。先贤曾把人体之气血比作
江河之水。若水势浩荡，奔波宣泻，何郁之有?若一旦水势减
弱，甚或枯涸，则水流不畅，处处淤积。在临床中，因虚致郁者
屡见不鲜，因而，以补为通之法也是常用的。但，人们往往一见
郁证便不辨虚实，而统治以疏通宣泄，这对因虚致郁者，难免不
犯虚虚之过。

   痹证辨治举要
   湖北宜昌医专中医临床教研室  王武兴
   痹证指风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，致使经脉闭阻，气
血运行不畅，而出现以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重
着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。
   1．病理演变  本证若在急性期失治、误治或治不彻底，则
形成慢性发病过程，病势迁延常发生以下几种病理变化：
   ①病邪滞留，气血运行不畅，闭阻日甚，津液凝涩不通，聚
而为痰，导致顽痰死血胶结，出现皮肤瘀斑，关节周围结节，关
节肿大、屈伸不利，甚至瘫痿畸形，形成“顽痹”。
   ②病久耗伤正气，出现气血亏损，经脉失养或肝精血亏损，
虚热内生，形成“虚痹”。
   ③痹证不愈、复感外邪，病邪由经络而病及脏腑，形成“脏
腑痹”，其中尤以心痹为常见。
   2．辨证要点
   ①探求病因，详询患者感受外邪情况(风、寒、湿、热及居
处、工作环境等)。
   ②辨疼痛及局部症状，问清患者疼痛的性质、部位、加重或
诱发的因素、对冷热的反应，如：关节肿大灼热疼痛，汗出或无
汗，或白痞，是热痹之特征，有时还可见皮肤红斑，或兼咽喉乳
蛾肿痛。若局部发凉，遇寒或入水加重(对阴雨天敏感)为风寒
湿痹，病久则可变为虚痹、顽痹。   
   ③辨关节活动，关节肌肉除肿大及按之稍硬外，常见屈伸不
能，功能障碍，久病可见肌肉萎缩，急性期关节内还可有积水、
积脓，多见于膝关节，可见关节肿大，疼痛较甚。
   3．治疗原则
   由于痹证总由感受风、寒、湿、热所致，且其病理改变可由
实转虚，由轻转重，故治疗时应充分考虑，现拟定12字原则：
“祛风、散寒、除湿、清热、通络、补虚”。总体方案应抓住以下
三点：
   祛除病邪——风、寒、湿、热等。
               {痰湿    化痰除湿通络
   祛除病理因素{瘀血    行瘀活血通络
   扶正补虚——养血，益气(补气固卫)，益肝肾。急性期往
往热盛津伤，祛邪之中，不忘甘凉益阴；慢性期真阴亏损，精血
俱耗，宜补益精血。
   4．关于常用几个痹证方的用法
   ①防风汤  方出金·刘完素(宣明论方》，本方主治风寒湿痹
中之“行痹”，以肌肉关节疼痛，游走不定为特征。本方以防风
为君，配麻黄祛风散寒解表，佐当归、秦艽养血通络，现代药理
研究，秦艽、防风有较好的抗风湿作用，笔者经验，方中常加防
己、独活，以增强祛风胜湿之效，方中赤苓以生薏仁汤之，《本
经》载，米仁能治筋急，拘挛不可屈伸，赤苓虽可渗湿，但无通
络之功，当归宜酒炒，  以加强活血之力。本方服法是：共为粗
末，每次15～30g，加生姜3大片，大枣3枚，水酒各半煎服，
服后患者身可微热、汗出、全身松弛，可覆以暖被，忌风寒，病
可迅速缓解。
   ②乌头汤  《金匮要略》方。本方主治风寒湿痹中之“痛
痹”，对阴寒凝滞，经脉拘挛之关节肌肉疼痛，疗效很好。应用
本方关键在于择药与煎法，方以生川乌5枚为君，切片，加入
500ml蜂蜜之中，以蜜煎乌头，煎至200m1时，去掉乌头，然后
用麻黄9g芍药9g黄芪9g炙甘草9g生姜汁9g，并加水
1000ml，煎至300ml时，去药渣，  以药汁加入乌头蜜中再煎，
煎至300ml时服用，首次服2／3，第二次服完。本方用生乌头配
麻黄，能破阴散寒，温经定痛，且以黄芪之补，白芍之平，甘草
之缓，蜂蜜之甘证制约乌药辛热有毒之性，能使邪去而不伤正。
临症常见用此方不效者，其重要原因往往在于不敢用生乌头，不
依仲景先师炮制煎服之法，这是临床应该注意的。
   ③桂枝芍药知母汤  为治疗热痹之首选方，出自(金匮要
略)。方中既有辛温之桂枝麻黄散湿于表，又有芍药、甘草、知
母等除热于中，术附驱湿于下。急性风湿病热邪稽留，最易伤
阴，当选用既能清热又能养阴的药物，当首推知母。现代药理研
究：甘草、生地同用，有促进肾上腺皮质激素分泌的作用，有利
抗炎。本方对寒郁化热型热痹疗效甚佳。临证如下焦湿热重，双
踝、膝关节红肿者，可适当选加忍冬藤、木通、生甘草节等品，
以加强清热通络作用。若关节红肿痛甚，甚至关节腔积液积脓
者，可用重剂二妙散、苍术、黄柏各500g，研为细末，每次服
50g，六一散泡水冲服，1日2次，更辅以局部针灸(犊鼻、阴
陵)效验极佳，一般1周左右可使红肿消退，积液逐渐吸收。
   5．顽痹用药
   中药毒剧药应用：顽痹是临床较为常见的一个证型，多为久
病迁延，血滞痰阻所致，症见关节肌肉疼痛，持续不减，甚则关
节畸形，活动不利，乃至瘫痿。本类型痹证以常法治之常难以收
效，根据国内近年来研究进展和个人师传及临证体会，对本证一
般须在辨证施治基础方中加入某些特殊药物或虫类搜剔之品方能
收效。所谓特殊用药主要涉及到一部分对顽痹有特异性作用的中
药毒剧药运用问题，大致介绍如下：
   ①乌头类(川乌、草乌、附子)：生南星、制马钱子、细辛。
   ②虫蛇类：僵虫、全虫、山甲、土鳖、露蜂房(蜂毒)、蜣
螂、地龙、蜈蚣、乌梢蛇、蕲蛇、蝮蛇、白花蛇等。
   ③黄藤、昆明山海棠。
   其用途可分为两大类：
   散寒破阴，除湿豁痰定痛：如二乌、南星、附子、细辛等。
   通经活血，祛风除湿：黄藤类、虫蛇类。
   这类药物只要正确掌握其应用方法和剂量，可收到意外疗
效。
   黄藤、昆明山海棠：同属卫矛科、黄藤属藤本植物，国内最
先由湖北省洪湖县中医院运用，本品对类风湿性关节炎有特效，
因其疗效卓著，近几年逐渐被全国采用，经有关科研单位对原生
药及黄藤提取物黄藤甙进行药理实验，发现其生物碱为一较强的
免疫抑制剂，后将本品移用于红斑性狼疮、狼疮性肾炎及肾病综
合征亦有很好疗效。云南昆明山海棠功效与黄藤相似。本品生药
每日15g以下，水煎服或泡酒服均可，服后有嘈杂、脘闷等不适
感，有胃病者宜慎用。如有中毒(恶心、呕吐、心律失常)可以
即时服生羊血(50一100ml)或用乌柏树白皮煎水可解。
   虫蛇类制剂：上海市光华医院从70年代起即用蝮蛇泡酒治
疗类风湿性关节炎，取得很好疗效。据报道以本制剂治疗类风湿
性关节炎140例，门诊随访13年，有效率为78．56％。个人师
传经验，常在辨证基础方中加用乌梢蛇30g蕲蛇15g全虫
9g土鳖10一12g蜈蚣3—5条，虫类药应用一般生药疗效好，
但剂量要轻，我们在临床常将这类药物研成粉，装入胶囊，每次
服1—2g，1日3次，  比汤剂疗效要高。
   蜂毒类：一般常用药为蜂巢，本品能活血破瘀定痛，近研
究，证实本品为免疫调节剂，然疗效更佳者为活蜂毒，个人师传
经验，治疗顽痹，取活蜜蜂在肿大的关节周围及按中医经络穴位
点蜇，每次可蜇3～5个穴位，不能耐受者蜇1～2个穴位，其疗
效快，无明显副作用。但要防止个别过敏者，可皮下注射肾上腺
素或地塞米松加入50％葡萄糖40ml推注以救急。
   乌头、马钱子和细辛制剂。此类药物均为大辛大热之品，马
钱子有剧毒，乌头、细辛也有较大毒性，但运用得当，对顽痹疗
效甚佳，其关键是炮制和用量、用法得当。
   a．马钱子：本品含木鳖子碱，其成分为“士的宁”，用量每
日0.25～0.75g，必须炮制，一般有砂炒和油炸两种方法，可以
减轻毒性。砂炒：以洗净细河砂入锅内炒烫，然后下马钱子，炒
至马钱子外焦内脆为度；油炸：以香油炸马钱子，炸至焦脆为
度。将制后的马钱子研粉密贮，配中药内服，用量如上。李氏曾
报道用马钱子散治疗痹症1890例，结果痊愈1227例，  占
64．92％；好转538例，占28．47％。总有效率为93．39％。服药
禁忌：凡患急慢性肾炎，肺结核，高血压，急慢性传染病者及热
痹者忌服，12岁以下儿童忌服。
   b．乌头细辛类：乌头细辛类药为辛热透窍止痛之要药，外
可祛除风寒，内可温散阴寒之邪。乌头配细辛有很强的止痛作
用，个人师传经验，治疗阴寒痛结，关节冷痛的顽痹患者，常用
三生活血酒：生二乌3—5枚，生南星1—2枚，当归15g，红花
10g，桃仁10g，细辛30g，田七10g，秦艽30g，甘草10g。曾随
师治疗数例顽固性寒痹疼痛患者，收到很好疗效。用法：上方泡
酒1．5kg，每次服5～lOml，如有涩口感则加重甘草剂量，每日
2次，早晚服。有报道重用细辛治疗类风湿性关节炎100例，结
果痊愈76例，显效14例，有效10例，平均治愈时间30～60
天。基本方：细辛30～60g，制附子10～30g，稀莶草30～
lOOg。每剂水煎2次，每次40分钟，分4次服。作者认为凡患
者无严重心血管病，本方可服半年之久，无任何不良反应。笔者
临床一般细辛用量在10～15g左右，水煎30～40分钟，未发现
任何毒副作用。上海研究，细辛的主要有毒成分为黄樟酮，若水
煎30分钟，可大大降低毒性。这为加大剂量运用本品提供了依
据。
   6．虚痹用药
   痹症日久不愈，可致人体正气亏损，临床常见以下两种情
况：
   ①气血亏损，特征：关节肌肉疼痛伴气血两亏之象，可用
《医学衷中参西录》之加味黄芪桂枝五物汤益气养血通络，药用
黄芪、当归、白芍、桂枝、秦艽、白术、陈皮、生姜。
   ②肝肾精血亏损，特征：腰膝酸软，肢体关节屈伸不利，舌
质光红少苔。本证可由过用温燥之剂或长期大量使用肾上腺皮质
激素而致，全身状况较差，用一般祛风散寒除湿之品症状反而加
重，此时可宗张景岳治久痹之法，  “只宜峻补真阴，宣通脉络，
使气血得以流行，不得过用祛风等药，再伤阴气，反增其病”。
其代表方为三气饮：当归、栀子、杜仲各60g，熟地9—15g，牛
膝、茯苓、酒芍药、肉桂各3g，细辛、白芷、炙甘草各3g，附
片6g。笔者经验，方中常加上川断、寄生，下肢痛加防己，上
肢痛加姜黄、威灵仙，脊柱痛加鹿角片，疗效满意。
7．痹证外治法
无论哪种类型的痹证，除上述内服药物治疗外，常常配合中
医外治诸法，可以提高疗效，现介绍几种：
   熏蒸法：用于风寒湿痹患者，无论初起或久病均可。方法：
首先将桑枝300g，垂柳枝(柽柳最好)300—500g，二活、防风
各30g，威灵仙300g，全紫草300g等放入锅内煎煮，待煮沸后
约5分钟，趁热滤除药汁(约5000ml)，倒入浴盆内，置于密室
或浴罩中，患者随即脱衣坐于浴盆上熏蒸，待盆内药汁不烫时，
再入盆中浸泡，至全身汗出为度，患者浴后要保暖，忌风，躺卧
30—60分钟，隔日1次，1次为1疗程，患者浴后往往感到全身
肌肉松缓，疼痛明显减轻，但体质太弱者及饥饿时不可施此法，
以免发生昏晕。
   热熨法：用于风寒湿痹，关节肌肉局部痛甚，遇寒加重点，
可用烧砖热熨法，将红砖置火中烧烫，先以干毛巾裹紧患者局
部，然后医者戴帆布手套持烧砖在患者局部来回熨烫，动作迅速
流利，以不烫伤患者为度，往往术后患者即痛势顿减，轻者2—
3次可愈。如烫起水泡者，可外擦紫药水即可。
   药管拔法：首先将10—30mm粗的竹管截为10cm长，一头
带节，管口削光滑，然后取中药麻黄、桂枝、苍术、二活、防
风、生乌头、细辛等以水煎沸，约30分钟后去药渣，取药汁继
续煎开，将药管放此药液内浸煮，约5分钟，趁热起管，快速甩
掉管内药液，迅速拔于患处(特别是关节周围肌肉较少处适合)，
每次3—5分钟，1次可拔数管，连续拔3—5次，本法常与针刺
合用，如针后即拔管，疗效更理想。
   药棒疗法：取桑枝(66cm长)用丝绒扎成约1cm粗的柔软
药棒，临用时给患者局部涂以红花虎杖酒(红花、虎杖各30g，
泡酒0．5kg)或其他风湿药酒，然后医者持棒击打患者病体，以
病人能耐受为度，每次连续30分钟，0．5—1个月1疗程，本法
能促进局部血液循环，明显缓解患者症状。

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