古今舌诊研究与图谱*广东科技出版社（节选）

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(一)舌的结构与生理功能
l.舌的结构
    舌附着于口脏底、下颌骨和舌骨，其上面叫舌背，中医习惯叫舌面，下面称舌底。舌表面有粘膜层。薄而透明；粘膜上有三种舌乳头，即丝状乳头、菌状乳头和轮廓乳头。在后两种乳头内有味蕾，所以舌有感受味觉，调节声音，拌和食物等功能。舌的这种结构，和五脏六腑有密切的关系。《形色外珍简摩·舌质舌苔辨》说：“夫舌为心窍，其伸缩展转，则筋之所为。肝之用也。其尖上红粒，细如于粟者，心气挟命门真火而鼓起者也，其正面白色软刺如毫毛者。肺气挟命门真火而生出者也，至于苔，乃胃气之所熏蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也。”
2．舌的生理功能
    其功用不外乎辨别滋味，调节声音，拌和食物等。正如《辨舌指南》说：“凡物入口，必干于舌，故舌之功用，为食物辨味及发声。凡食物自口下于胃，谓之下咽”。吞咽是食物经咀嚼成为食闭后，由舌的翻卷推入咽喉。而引起喉头上举等一系列反射动作，使食物人胃。故在吞咽过程中，舌的翻卷动作是重要的组成部分。舌在发音过程中，与语言的清晰、音量的大小也有关系。
(二)舌诊原理与脏腑的关系
    舌和脏腑的联系。主要是通过经络和经筋的循环运行联系起来的。例如手少阴心经之别系舌本，足太阴脾经连舌本，散舌下，足少阴肾经挟舌本，足厥阴肝经络舌本……。足太阳之筋，其支者，别入结于舌本；足少阳之筋，入系舌本；上焦出于胃上口，上至舌，下足阳明……。这些说明五脏六腑都直接或间接地通过经络、经筋与舌相联，脏腑的精气上荣于舌，脏腑之病变也必然影响精气的变化而反映于舌象。舌为心之苗窍，又为脾之外候，而舌苔乃胃气之所熏蒸。舌质的血络最丰富，与心主血脉的功能有关；舌的灵活运动可调节声音，形成语言，又与心主神志的功能有关。因此，舌象首先反映心的功能状态。而心为五脏六腑之大主，主宰全身脏腑气血的功能状态，所以心的功能状态反映了全身脏腑气血的功能状态。可见脏腑气血的疾病，必然通过心而反映于舌。舌的味觉，又可影响食欲，与脾主运化和胃主受纳的功能有关。而脾为后天之本，是气血之化源，对全身各部分都有举足轻重的影响。因此。舌象不单反映了脾胃的功能状态，而且代表了全身气血津液的盛衰。然而五脏六腑之精又都归藏于肾，肾为先天之本，其经脉系于舌，所以五脏六腑之精气，通过后天脾胃和先天肾脏与舌相联系，五脏六腑的病变可反映于舌。
    脏腑在舌面上的分部：舌尖属心肺，舌边属肝胆，中心属脾胃，舌左边属肝，右边属胆，舌根属肾。
(三)舌诊的临床意义
    舌诊是中医辨证不可缺少的客观依据，无论八纲、病因、脏腑、六经、卫气营血和三焦等辨证方法，都以舌象为重要的辨证指标。正如《临症验舌法》书中所说：“凡内外杂证，亦无—不呈其形，著其色于舌……据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差，主方不误焉。危急疑难之顷，往往症无可参，脉无可按，而惟以舌为凭；妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而惟有舌可验”。由此不难理解，历代医家对占诊的重视。舌粘膜上皮薄而透明，其血液供应极为充足，舌乳头变化极其灵敏，所以舌象是反映体内变化的非常灵敏的标尺。舌象的变化，能客观地反映正气盛衰、病邪深浅、邪气性质、病情进退，可以判断疾病转归和预后，可以指导处方遣药。
  1．判断正气盛哀
    《辨舌指南·绪言》引用徐灵胎的话说：“舌为心之外候，苔乃胃之明征，察舌可占正之盛衰，验苔以识邪之出入”。但苔乃胃气所生，故验苔亦可察胃气之存亡。如舌质红润，为气血旺盛；舌质淡白，为气血虚衰：苔薄白而润，是胃气旺盛；舌光无苔，为胃气衰败，或胃阴枯竭。
  2．分辨病位深浅
    《辨舌指南》说：“辨舌质，可诀五脏之虚实。视舌苔，可察六淫之浅深”。无论外感、内伤，察其苔之厚薄，足以反映邪气之深浅轻重。如苔薄多为疾病初期，邪入尚浅，病位在表；苔厚则为病邪人里，病位较深；舌质绛则为热入营血，病位更深，病情危重。
  3．区别病邪性质
    不同性质的邪气，在舌象上都能有所反映，如黄苔多主热邪，白滑苔则主寒邪；腐腻苔多是食积痰浊。黄厚腻苔则是湿热；舌偏歪为风邪，舌有瘀斑、瘀点则是瘀血。
  4．推断病情进退
    苔色与苔质，往往随正邪消长和病情进退呈相应的动态变化，特别是在外感热病中，变化十分迅速，就是在内伤杂病中，舌象变化也同样反映了病情的进退。如舌苔由白转黄，又进一步变灰黑，说明病邪由表入里，由轻变重，由寒化热；舌苔由润转燥，多是热盛而津渐伤；若苔由厚变薄，由燥转润，往往是病邪渐退，津液复生。可见望舌时，必须四诊合参，全面分析，才能作出正确的诊断。
(四)舌诊的方法与注意事项
  1．舌诊的方法
(1)望舌神、舌色法：神，是舌的神态、知觉、运动等生命活动现象的主宰；色，是舌的色彩，最能反映舌质的生理和病理变化。苔质由病变邪气而生，苔色由病变邪气而着，不同的病邪，既可以见到不同的苔质，也可以出现不同的苔色。神与色互相联系，临症察舌色，首先察神，神旺则色旺。神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。舌神、舌色的表现，是脏腑气血盛衰的外露征象，气血有变，色即应之，气血旺盛，则色具神采，明润有光泽。察舌之要，贵在有神。得神者存，失神者亡。
   神色异常，舌象反映灵敏，舌色于病，各有所主。如白为肺之色。肺的疾病往往出现白苔，苔色的黄白荣润枯涸，反映肺气的盛衰与肺津的存亡。赤为心之色，舌乃心之苗，心主血，舌质的润燥光泽与舌质瘦瘪少泽，反映心血的充盈与心气盛衰。舌淡白少泽舌体瘦瘪者，为心血不足，谓无神。黄为脾胃之色，脾胃的疾病常出现黄苔，苔质的薄厚反映胃气的生存。舌质的润泽反映着脾津的充盈，舌不生苔，是胃气已绝。质枯不润，是脾不生津，二者谓无神之色。青为肝之色，故肝气将绝舌均青紫并见，舌青而枯晦，谓肝液涸竭，为无神之象。黑为肾之色，故肾阳欲绝之候，舌苔黑腻呆滞铺舌。张景岳说：“黑舌连地，灰黯无神，此其本原已绝。死无疑矣。”上述五脏、五色的联系，是根据《素问·痿沦》“肺热者色白，心热者色赤，肝热者色苍，脾热者色黄，肾热者色黑”提出来的，临床上有一定的指导意义。
   (2)望舌苔、舌质法：舌苔，就是指舌质上附着的苔垢。望舌苔则分苔质、苔色两方面。舌质，义称舌体，是舌的肌肉脉络组织。望舌质则分神、色、形、态四方面。正常舌象，“淡红舌，薄白苔”。舌苔的形成是由胃气所生，舌之有苔，好像湿土上生绿苔一样。土之苔，湿气上熏而成；舌之苔，脾胃湿热上蒸而现。舌苔的厚薄枯泽，是反映胃气存亡的重要标志，是诊辨五脏六腑疾病的可靠依据。舌为心之苗，而居口中，脏腑之象，发于口者，多着于舌，故从舌苔可以诊知脏腑诸病。至于苔，乃胃气之所熏蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虑实。舌苔主六腑，舌质主五脏。舌苔可刮而去者、气分之事也，属六腑，不可刮即渐侵血分。内连五脏。总之，舌苔和舌质必须综合诊察，舌色为纲，舌苔为目。正如《医门棒喝·伤寒论本旨》所说：“观舌本(即舌质)，可验其阴阳虚实；审苔垢，即知其邪穴寒热浅深也。”
   (3)望舌苔、舌根法：苔生舌上，故舌是苔的根。察苔有根无根，便是审舌与苔是否相连。在某些疾病的过程中，能看到苔与舌相互脱离，这种苔谓无根之苔。《形色简摩》说：“脉有根无根之辨，舌苔亦何独不然。前人只论有地无地。此只可以辨热之浮沉虚实，而非所以辨中气之存亡也。地者，苔之里—层也；根者，舌苔与舌质之交际也。失苔者，胃气湿热之所熏蒸也，湿热者，生气也。无苔者，胃阳不能上蒸也，肾阴不能上濡也。前人言之晰矣。至于苔之有根者，其薄苔必均铺开，紧贴舌面之上其厚苔必四周有薄苔铺之，亦紧贴舌上所从舌里发出，方为有根：若厚苔一片，四周洁净如截，颇似别以一物深在舌上，不是舌上所自生者。是无根也。”察苔之有根无根，可以预知病情的发展顺逆，以及胃气的存亡和邪气的亢盛。久病，出现有根之苔，表示胃气尚存，则为顺象；初病，出现无根之苔，说明胃气已损，则为逆象。大凡舌必有地质，坚敛苍老，苔色黄、白、灰、黑，由舌中延及舌边，揩之不去。刮之不净，底粗、涩、粘、腻是为有根之苔。舌无地质，浮胖娇嫩，苔色白、黄、灰、黑，满布舌中，不及舌边，揩之即去，刮之即净，底淡红润泽，不见垢腻，是为无根之苔。有根者，正气尚充，预后多良；无根者，正气衰竭，预后不良。
   (4)望苔变、辨候法：疾病产生的原因是人体气血失调、脏腑功能紊乱及阴阳失调所致。机体在病理变化中阴阳、气血、津液的变化直接反应在舌面上。根据舌苔的变化，可察知脏腑的盛衰，病邪的吉凶。大凡苔由无到有，由薄到厚，说明邪气过盛，正不胜邪；苔由厚变薄，由多变少，说明正气充沛，邪退之象。《辨舌指南》指出“苔垢薄者，形气不足；苔垢厚者，病气有余。苔薄者，表邪初见；苔厚者，里滞已深。”苔白而薄润者，是初感风寒为表；如数日不解，苔厚少泽，为邪入少阳；若苔厚而黄，邪已入里；厚而干涩，为热邪已极盛。若苔由厚转薄，由干转润，由黄而退，由退复生新薄白苔，皆为顺象。如苔由白变黄，由黄变灰，由灰变黑，皆为逆象。总之，苔的转变过程以逐渐形成为良，如舌苔出现骤增骤减的现象。是病情暴变的一种征象。
   (5)辨苔分布与偏全法：苔分布于舌面，是薄而均匀的；或在中、根部稍厚，这是正常现象。所谓“全”，是指舌苔布满全舌面，是一种中焦痰湿壅滞的舌象表现。一般说来，苔满布舌面者，仅指舌中心菌状乳头、丝状乳头部分而言，因为舌两边的叶状乳头比丝状乳头间隙少，苔垢不易形成，一旦舌苔全布至两侧时。则说明湿浊内蕴特别严重，蒸腾胃中腐浊邪气上升，病理产物太多之故。如时邪夹湿自里而发的“白如积粉舌”。
   所谓“偏”，是指舌苔局限于舌的某—部分，苔或偏前或偏后。或偏左或偏右。这种偏苔的现象，在临床上有不同的意义。《辨舌指南》指出：“偏者。其苔半布也，有偏内、偏外、偏左、偏右之分。凡偏外者。外有苔而内无也，邪虽入里而犹未深也，而胃气先匮；偏内者，内有苔而外无也，里邪虽减，胃滞依然。而肠积尚存，及素有痰饮者，亦多此苔。偏左滑苔，为脏结证，邪并入脏，最为难治；偏右滑苔，为病在肌肉，为邪在半表半里。”如三叉神经领域的疾病，有时可看到半侧性舌苔；属中枢性的疾病，苔可呈交叉性；属未梢神经性疾病，苔可呈同侧性，偏全舌象的表现，不能完全反映疾病的本质，而必须结合舌质的不同，苔色的演变才能得出正确的诊断。
2．注意事项
   (1)察舌顺序：察舌的时候，患者取正坐位，病情严重的患者，取仰卧位，将头部放正。令患者张开口，将舌自然地伸出口外，舌尖略向下弯、使舌面舒展，然后详细地进行观察。从观察舌尖舌苔开始，后舌的中部、根部、舌边。注意舌苔的有无厚薄、腐腻、色泽、润燥等情况，次察舌体的色泽、斑点、胖瘦、老嫩及动态。在察舌的过程中，求敏捷迅速，全面周到，使病人张口时间缩短。以免口舌疲劳。一次未检查完全，请病人稍息后再查一遍。
   (2)注意光线：光线的强弱，对颜色的影响极大，常使我们对颜色的分辨发生误觉，得出错误的认识。应选择允足而柔和的自然光线为好。避免有色的门窗，彩色的灯泡或其他染物的反射，才能看清色泽的变化。如在晚上或暗处、可用日光灯或强度大的手电筒照明，必要时，白天应再复查一次。特别注意，光线过弱时。白苔误为灰白苔，红舌误为紫舌，淡紫舌误为青舌，薄黄苔误为黄白苔等。所以，在光线不足的情况下，一定要仔细认真详观，不能草率了事，方可作出正确的分析和判断。
   (3)注意饮食：饮食常会改变舌苔的形色。如厚苔在饮食时，经食物反复摩擦，可变成薄苔；若舌干少津的人，饮水之后可变湿润。《望诊遵经·诊舌津液条目》说：“察舌之时，病人宜诊而后食，则苔之厚薄易分。诊而后饮，则苔之滑涩易辨”。此外，食物的高温与食物的刺激，使舌毛细血管血流加速，血管充盈，可使淡红舌变成鲜红舌，或红舌转成绛色舌；反之，冷食冷饮，可使血管收缩，血流减慢，使红舌转变成淡红舌或淡紫色舌。
(4)注意染苔：常见的染色苔多是由饮食和药物引起的。食物色素，尤以富含脂肪之种子类或有色药物等，均可使舌苔染上杂色，而掩盖了原有的苔色。例如饮牛奶可染白苔；吃乌梅、橄榄可使舌苔变黑(图1)、(图2)吃枇杷果或服用核黄素、复方维生素则可使舌苔变黄(图3)；服用人造补血浆、葡萄汁、咖啡茶、杨梅酱等，均可使舌苔呈褐黑色；服用黄连、黄色菜肴、核黄素，亦可使舌面呈黄色；服用丹砂制成的丸散剂，常染成红苔。此外，当舌有血迹时，应详察是否牙龈山血或癫痫发作伤舌出血及鼻腔、内脏出血等原因引起，慎勿误认。
   (5)注意伸舌姿势：舌伸出口外，一定要自然松弛，充分暴露，呈扁平状，舌尖略向下弯。若舌体作圆柱状，能使舌色加深，如淡红舌可变成红舌，尤以舌尖更易如此。若病人伸舌时间过长，舌体疲乏时，会发生微小而一时性的颤动，尤老年人显著，均应注意。
   (6)病情与舌的关系：疾病是错综复杂的，因而舌象也是变化多端的。例如舌色红绛，在外感中多为热入营分，是实证的表现；在内伤中，多为阴虚火旺、正气内耗，是虚热的表现，一虚一实都可产生红绛舌。又如，素体血亏患者，外感寒邪，舌象呈现淡白色，当化热传里，则成红瘦舌少苔，表现津亏液少的舌象；对素体肥胖患者，则表现舌体肥大苔润质淡红，即使入里化热，舌质上没有明显的变化，舌苔可表现黄腻或黄燥，日久不解，舌质可有红绛的改变。又如黄燥苔的产生，是胃肠积热不解，阳明热盛的表现，但营血热盛耗津，津亏肠燥积粪也可产生，二者病理变化不同，但舌象表现一致。再如舌苔湿润多津，多属湿邪内停，但热气蒸液上腾也可产生。干燥苔不—定全属热证，若阳气不振，不能化液于上，舌苔同样可以出现干燥。因此，观察舌苔时，应紧密地同观察舌质联系在一起。同样的舌质，兼合不同的苔色，临床意义也不同。例如，红绛舌与白苔相合是营血伏热，兼表邪未解，若红绛舌与黄燥苔相合，是气分热极兼内耗营血；若红舌与黑腻苔相合，望之有津，扪之滑润，是真寒假热。因此，辨舌应从整个舌和苔的变化，并结合全身证候灵活掌握，才能达到诊察疾病的目的。
   (7)舌的味觉特殊分布：正常人舌面上的味觉分布不是平均的，对味的感觉也略有不同：舌尖感甜较灵、舌根感苦较敏，舌边感酸较强。有人做过这样一种试验，就是用糖和盐相比较。用一点盐水，滴在舌头的一侧，同时又将一点无味的蒸馏水滴在舌头的另一侧，结果滴在无味的蒸馏水这一侧竟感到甜。说明两种个同性质的水分，由于在舌的味觉特殊分布，能使无味之水产生出相反的味觉。若改用糖水和蒸馏水，方法按前。则蒸馏水又变为咸。所以，就按味的性质和舌对味感受的难易而定次序，有一甜、二酸、三咸、四苦这样的结沦。至于舌味觉的特殊分布成机制。有待进一步加以探讨
  

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***正常舌象***

舌神

***淡白舌***

***红舌***

***绛舌***

***紫舌***

***青舌***

***舌形-老嫩***

***胖大***