温肾排毒汤治疗慢性肾功能衷竭64例

温肾排毒汤治疗慢性肾功能衷竭64例
315000 浙江省宁波海曙区中医院   张子才
关键词  温肾排毒汤/自拟方/慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭（CRF）是肾内科的重要病种，如何延缓CRF的进展，降低尿毒症的发病率成为其治疗的主要目标。中医治疗CRF近几十年工作取得的疗效已引起国内外肾病学家的兴趣与重视。在此谈谈我在治疗CRF的临床中的一些体会。
1临床资料
本文病人均经门诊确诊为慢性肾功能衰竭尿毒症晚期的64例病人,均未透析,用温肾排毒汤治疗。男27例,女37例。年龄26～50岁12例;51～60岁20例;61～70岁28例;71岁以上4例。其基础疾病为慢性肾炎23例、原发性肾病综合征6例、紫癜性肾炎2例、高血压房颤1例、高血压肾损害3例、糖尿病肾病13例、慢性肾盂肾炎19例、尿酸性肾病5例、碎石后致尿毒症晚期1例、肾结核切除一侧肾致尿毒症晚期1例。按肾功能损害程度:血肌酐442～698μｍｏｌ/Ｌ者46例、血肌酐707～1060μｍｏｌ/Ｌ者15例,血肌酐>1060μｍｏｌ/Ｌ者5例,单纯浮肿44例,浮肿又兼腹水或胸水、心包积液者15例。
2治疗方法
药物组成; 生大黄6-15克,熟附子9-15克,苏叶30克,六月雪30-60克,绿豆15-30克,姜半夏9-15克,积雪草15-30克,川连3克,生甘草6克,炒白术12克,生黄芪30克,泽泻30克,茯苓20克,1日服2剂,早晚各1次。另外要求优质低蛋白,低磷饮食;结合必要的控制高血压,纠正酸中毒等一般对症处理。3个月为1个疗程,连续观察2个疗程,治疗前查血肌酐,以后每3个月复查1次血肌酐。
3诊断标准和治疗结果
诊断标准　入选的64例均符合1991年全国中医肾衰研究会.慢性肾功能衰竭的中医辨证分型和疗效判定标准:血肌酐>442μｍｏｌ/Ｌ及尿毒症晚期的临床表现,并且病程超过3个月。
采用自身对照,按1991年全国中医肾衰研究会.慢性肾衰中医辨证分型和疗效判定标准:显效:自觉症状消失,肾功能提高1级(如Ⅴ级变为Ⅳ级)。有效:症状基本消失,肾功能提高不到1级。稳定:症状减轻,肾功能无变化。无效:症状加重,肾功能变坏。
治疗结果　显效14例,有效48例,无效2例,总有效率为96.87 %。血肌酐治疗前为673.6±219 .μｍｏｌ/Ｌ,治疗后为546.3±215.8μｍｏｌ/Ｌ,差数为127.3±69.8μｍｏｌ/Ｌ,血肌酐较治疗前显著下降(Ｐ<0.05)。经温肾排毒汤治疗,在3个月内即可使浮肿、胸水、腹水、心包积液消失或明显减轻.
4.典型病例
   
   王某某,男,63岁.病已6年,一年来浮肿少尿且泛恶,大便时秘结,曾到处求医,经多次诊治,确认为慢性肾炎,肾功能不全,氮质血症期.近2个月来全身浮肿,面色苍白,腰膝酸冷,心泛作恶,时有呕吐, 西医治疗予以能量补充,纠正电解质平衡,抗炎,激素等对症治疗,疗效不著.今察时大便五天未解,胃有泛恶感,时伴呕吐,口有尿味,舌淡,苔薄白,脉沉无力.尿检蛋白(+++)红细胞少许. 血清肌酐1270μｍｏｌ/Ｌ, 血清尿素氮49.21ｍｍｏｌ/Ｌ,血压12.7/10.0kPa.辨证为脾肾阳虚,湿毒内滞.治宜温阳泄浊,解毒利水.温肾排毒汤化载; 生大黄15克,熟附子9克,苏叶30克,六月雪30克,绿豆30克,姜半夏15克,积雪草30克,川连3克,生甘草6克,炒白术12克,生黄芪30克,泽泻30克,茯苓20克,红参10克,益母草30克.五剂.另加大黄30克,红参30克,灵芝30克,共研粉,每次1.5克,一日二次.服药5天后尿量增多,浮肿减小,泛恶减轻,大便一日二次,以后在这基础上随症加减服用,另加红参30克,灵芝50克,冬虫夏草20克, 共研粉,每次1.克,一日二次.诸症缓解,半年后,血检各项正常.
5. 讨论
2.1慢性肾衰属于危重急症的范畴.本病的特点是脾肾阳虚,湿毒内潴,浊邪上泛,下关上格,气机逆乱,常出现虚实夹杂,错综复杂的症候群.正虚是脾肾气(阳)虚,肺气不足,气血两虚。邪实是湿浊邪毒壅滞或感受外邪。至尿毒症晚期,其邪实为外感之邪、水停、湿浊、瘀血、溺毒等,以致水停为毒饮。此时当务之急在于迅速排泄浊邪,纠正酸中毒,通利小便及制止呕吐.主要治法为和胃降逆,通便逐秽,使湿浊之邪外泄有路,此乃治疗之关键.本病以氮质血症为主者,先用大黄清热解毒,通腑泄浊作用,可使肠道排氮增多,降低血尿素氮的作用.并改善肾脏的微循环从而降低血清的尿素氮,使尿毒症酸中毒得以纠正.《医学启源.用药备旨》说;附子“治胃中大寒……一也;补助阳气不足,二也;温暧脾胃”.用熟附子温补肾阳;生黄芪,补气升阳、利水消肿;与白术补气健脾,燥湿利水,既符合 “病痰饮者,当以温药和之”的治疗大法,又因伍以茯苓利水渗湿达到温阳蠲饮的目的。泽泻配白术利水除饮;尿毒症患者多数病人有面色黧黑,乃是久病多浊多瘀之症,用六月雪,积雪草能起到燥湿解毒,祛风消肿,活血祛瘀作用,从而抑制尿毒症的高凝高粘状态,保护残存肾单位从而延缓肾衰的进展;而且又能顾护胃气,调整脾胃功能,以改善内源性氮负荷。苏叶具有抗炎,抗病毒作用,并且能促进消化液的分泌,增加胃肠蠕动.在临床上还有对体内代谢产物如尿素氮等的解毒作用.配半夏,川连和中降逆,清热化湿,诸药合用,实是升清降浊,温阳利水,通腑泄浊,治疗尿毒证之良方.
2.2临证须掌握大便干稀辨别,若大便干结或正常,可按正常用量;若脾肾阳虚,大便偏溏者,也可在温肾补脾肾的基础上酌加大黄,掌握剂量应用,若腹泻一天十多次则不宜用大黄,应以温补培土为主.

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