[推荐]清代医案之--叶天士医案

清代医案之一--叶天士医案   
      
  [简介]
叶桂，字香岩，号天士。吴县人。生于公元1666~1746年。祖父两代均业医。父死，从父之门人朱某习医。十年内。从师十七年，谦恭好学，医道大成。其治杂病，经验丰富，尤善理虚损，并发明养胃阴一说。是以羽翼李东垣，使脾胃学说得为完。治温病，提出卫、气、营、血辨证方法，使温病学说初具规模。行医凡五十年，誉满神州，是中国医学史上不可多得的名医。苏州府老记其著有《琴谱》、《神农本草经解》，今不传。所传《温热论治》为其门人整理而成。他的医案，最受医家喜爱。经学者多方搜集编次，为目前所存版本最繁、印行次数最多的医案著作。《临证指南医案》、《叶天士女科医案》、《未刻本叶氏医案》、《眉寿堂医案选存》等都广为流传。
[选案] 温病
　　陈某，诊脉左带微数，右关微弦，胸脘痞闷，右眼角赤，皆是肝木乘脾土。《经》旨有“肾藏志”、“脾藏意”。今梦寐惊惕，是见不藏之象。倘调养失宜，内有七情之扰，外有六淫之海，再经反复，药饵无过草根树皮，焉能有济。故重言以申其说。人参、半夏、枳实、茯苓、干姜、小川连。
　　二案。六脉略和，舌苔已退，胸脘稍宽，渴饮，至胃微觉呆滞，大便干燥。势见阴枯阳结，通阳之中，佐以润燥，亦属至理。至于调养静摄工夫，不必再赘。柏子仁、苁蓉、归须、炒桃仁、块苓、桂心。
　　三案。立夏之日诊。脉气和，病情减。清晨微觉气闷，阳气尚未全振。再论人身中阴阳二气，每相眷顾，阳病久必伤阴，阴病久必伤阳。故病久之体，调养失慎，必至反复。谆谆至属。进苓桂术甘汤，以宣上膈之阳。
　　四案。年过五旬，肾气本弱，病缠日久，脾土亦馁。肾恶燥，脾恶湿，《经》旨昭昭。若欲平稳，宜乎分治为安，是将来调补丸药章旨。今上膈已宽，怯进下焦调补为法。苁蓉、归身、杞子、苻神、小茴、柏仁、天冬、巴戟、牛膝。
　　五案。病减六七，惟纳食不易运化，饮汤不易下趋，口中味淡，时或作酸，大便燥坚。乃脾阳?振，肾阴未复。故润剂之中，佐以辛香，有合《经》旨“辛甘化风”之意。柏仁、小茴、苁蓉、车前、茯苓、牛膝、归身、桂心。
　　六案。脉神俱安。大便艰涩不通，脐间隐隐作痛。高年肾阴暗亏，血液不能灌溉四旁，肠中枯燥，更衣颇觉费力。拟进通幽汤以润之。归须、红花、郁李仁、柏仁、生地、升麻。
　　七案。两日连次更衣，脐间疼痛已止，胸膈之间，略觉不和。则知病缠日久，不独血液受亏，气分亦为之不振。拟温填药饵，佐以通阳，庶儿中下两顾。苁蓉、杞子、小茴、柏仁、牛膝、人参、巴戟。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　《叶案存真》卷下

[分析]
　　观此证弦数俱微之脉，知其病起已非止一日。肝木之所以偏旺，必由于气血之先亏，脾土受制，运化无权，则水湿不化而为胸膈痞闷。故叶桂处方首从中焦入手，用半夏泻心汤加减，健脾土散水饮，以治其痞；次于通阳之中佐以润燥，以交通上下；再次用苓桂术甘以宣膈上之阳。使上焦得通。中焦得运，而后调补下焦；最后与温填之佐以通阳，亦中下两顾之意。全家自始至终，以扶脾阳，益肾阴为主。足见叶桂在理论上虽提高脾胃，贬低肾命，但在实践中并未囿于此。
　　叶桂本以善于温热著称，而用仲景伤寒方以宣膈上之阳。足见其用药并不局限于温热一隅，这也是他不执成见的好例子。
   
   

清代医案之叶天士医案2   
      
  1.周痹。鲍。风温客邪，留于经络。上下四肢流走而痛。邪行触犯。不拘一处。古称
周痹。且数十年之久。岂区区汤散可效。凡新邪宜急散。宿邪宜缓攻。
蛲螂 、 全蝎 、地龙 、穿山甲 、蜂房 、麝香 、乳香
上药制末。以无灰洒煮黑大豆汁为丸。
评论：于痹症叶氏颇多发挥。尝云“风湿肿痹。举世皆以客邪宜数。愈治愈烈。不明先因劳倦内伤也。”叶氏论痹之成因则从正气为主导。且尤重气血之流通。“痹则气血不痛”。“经脉痛而痹减”。所以。治痹不外流畅气道。驱邪养正。宣通脉络诸法。
周痹乃风湿相搏。若于经脉。证见一身尽痛。痛极发厥。凡病“初为气结在经。久则血伤入络”是叶氏著名论点。本案周痹已“数十年之久”。故病久入络。血瘀凝阻可知。草木不能深入细别别络内之邪。故云“区区汤散”不可效。处方以蜣螂虫、全蝎、地龙、蜂房、穿山甲搜剔络脉中留伏较深之邪。配入麝香、川乌、乳香等辛香入络之旨。疏散开通理气。流畅和利血脉。诸药多峻猛。对实证无妨。倘病久正虚。剧虫类药之列性。不致损胃伤正。徐灵胎批云：“何必用此峻历以伤正气”可见叶氏缓攻之匠心。徐氏即未能领悟。
⒉ 不孕
罗。病属下焦。肝肾内损。延及。冲任奇脉。遂至经痛淋漓。腰脊萎弱脉络交室。有终身不得孕育之事。
制熟地。河车胶。当归。白芍。人参。茯苓。于术。炙草。蓟艾炭。香附。小茴。紫石英。
⒊　月经愆期
谢。能食不运。瘕泄。经事愆期。少腹中干涸而痛。下焦麻痹。冲心呕逆。腹鸣心辣。八脉奇经交病。
人参　茯苓　艾叶　制香附　淡苁蓉　淡骨脂　肉桂　当归　鹿角胶　小茴香　紫石英　益母膏丸
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出处：《临证医案指南》