[转帖]中医医案的特点

中医医案的特点
2000年8月15日 中国中医药网

    中医的医案，也称病案，是中医临床实践的记录，它的起源可以追溯到上古时代。据《周礼·天官》记载，周朝宫廷医疗机构中的医生为人治病时，如果遇到病人因故死亡，医生必须把病人死亡的情况记录下来，呈报给主管医疗事务的医师。可见中国医学很早就已经有了关于疾病诊疗的记录。西汉名医淳于意(仓公)曾经把自己诊治病人的情况作过详细的记录，称之为“诊籍”。司马迁为淳于意立传时，收载了淳于意的25则“诊籍”。这是目前所见最早的中医医案资料。
    自《史记》以来，历代史书中的医家传记大多记有医家的医案，藉以反映其医术成就。笔记、方志和文集等类古籍中，也有不少医案资料。历代中医著作中更是保存了大量的医案。明代医家江瓘和他的儿子江应宿二人花费了近20年功夫精心搜集整理，将散见于各类书籍中的医案分类著录，集成了医学史上第一部医案专著《名医类案》。此后医案的著述开始受到中医界的广泛重视。明清两代先后出现了一批医案著作，其中既有类似《名医类案》那样汇集诸家医案成帙的，如清代魏之琇的《续名医类案》、俞震的《古今医案按》；也有医家个人的医案专辑，如清代医家喻嘉言的《寓意草》、叶天士的《临证指南医案》等。
    医案是中医临证的资料，它具体体现了中医理法方药的综合应用。医家本人记录医案，目的是积累和总结诊疗经验。而学医者通过医案，则可以开阔眼界，增长见识，学到他人的经验。章太炎对中医医案作过很高的评价，他称“中医之成绩，医案最著，名家工巧，悉萃于是。学者要想寻求前人心得，钻研医案可收事半功倍之效。”近代名医秦伯未编纂《清代名医医案精华》，其自序谓：“合病理、治病于一，而融会贯通。卓然成一家言，为后世法者，厥惟医案。”认为医案融通理论和实践，是中医著述中最有价值的一部分。
    明代以前，医案的书写并没有什么规范的格式，基本上是一种随笔的记录。写法上主要采用叙事的手法，整个疾病诊疗的过程包括病人病情及其变化转归情况，医生的诊治方药和效果，医患双方的心理和交流，医生的心得感想等等，都可以列入医案的内容。
    下面这一则清代医家徐大椿治“外感停食”的医案就是明显的例子：
    淮安大商杨秀伦，年七十四，外感停食。医者以年高素封，非补不纳，遂致闻饭气则呕，见人饮食辄叱曰：“此等臭物，亏汝等如何吃下!”不食不寝者匝月，惟以参汤续命而已。慕名来聘。余诊之曰：“此病可治。但我所立方必不服，不服则必死；若徇君等意以立方亦死，不如竟不立也。”群问当用何药?余曰：“非生大黄不可。”众果大骇。有一人曰：“姑俟先生定方再商。”其意盖谓千里而至，不可不周全情面，俟药成而私弃之可也。余觉其意，煎成亲至病人所，强服。旁人皆惶恐无措。止服其半，是夜即气平得寝，并不泻。明日全服一剂，下宿垢少许，身益和。第三日侵晨，余卧书室中未起，闻外哗传曰：“老太爷在堂中扫地。”余披衣起询，告者曰：老太爷久卧思起，欲亲来谢先生。出堂中，因果壳盈积乃自用帚掠开，以便步履。”旋入余卧所久谈。早膳至，病者观食，自向碗内撮数粒嚼之，且曰：何以不臭?”从此饮食渐进、精神如旧。群以为奇。余曰：“伤食恶食，人所共知。去宿食则食自进，老少同法。今之医者以老人停食不可消，止宜补中气以待其自消。此等乱道，世反奉为金针，误人不知其几也。”余得有声淮扬者以此。
    案中记述了徐大椿为一七旬老人治疗外感停食症的经过。一般医生都认为老年人体弱，停食不能用消导之法来治疗。徐大椿一反常人的认识，大胆使用生大黄，结果很快就治愈了病人的疾病。
    观医案可知，不难看出古代中医医案的叙事性特征，与古代的笔记小说非常接近，有的医案几乎就是一篇生动的笔记小说作品。具体分析一下古代中医医案的写作方法，可以发现它基本上具备了叙事文学作品的特点。
    古代的中医医案具有故事性，有一定的情节和结构。虽然它也是临床的记录，但是跟西医乃至现代中医的病案不同，并不是单纯记录病人的症状体征和诊断结论、处方用药，而是采用铺叙的手法，把整个诊疗过程作为一个事件按次序完整地写入医案之中。病人的病情和医生的诊疗、方药，都作为事件的构成部分，在事件的叙述中反映出来。这就使古代中医医案具有完整的故事性。如果病情多变，诊疗过程较为复杂，那么医案也就会显得情节曲折起伏，甚至带有戏剧性，具有很强的可读性。
    古代中医医案以人物为中心，患者和医生(有时还包括旁人)始终活跃在医案之中。西医和现代中医的病案一般是脱离具体病人的，只对疾病孤立地加以记录分析，所记的是病而不是人。至于医生在诊疗过程中的活动情况，更不会被记入病案之中。而古代中医医案则把疾病诊疗与具体的人物密切联系在一起，通过人物的活动来反映疾病情况和诊疗过程，这一点与叙事文学以描写人物为中心是相同的。例如上面所引的医案中，就可以看到活生生的患者、医生以及其他一些人物的形象，让我们如见其貌，如闻其声。
    古代中医医案不仅有事件的叙述，同时还有人物的语言、心理和其它一些细节的描写，有的描写还相当细腻、生动传神。它对病情和诊疗过程、效果的记录，常常不是采用抽象的医学术语，而是通过形象的描写，这就使古代中医医案显得生动有趣，决无枯燥乏味之感。
    古代中医医案之所以会形成这种叙事性的写法，原因是多方面的。从中医学本身来看，叙事性医案的形成与中医的形象思维方式有关。古代中医医案以人物为中心，在记录疾病诊疗情况时始终不脱离具体的患者和医生。它在记录病情时不是运用抽象的概念术语，而是采用具体生动的描述，这正是形象思维的具体表现。  

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