[转帖]实录式医案

     黄 煌 撰稿
    按照写作格式的不同，医案可分为实录式医案、追忆式医案与病历式医案三类。本讲主要介绍“实录式医案”。
    所谓“实录式医案”也就是通常所说的“脉案”，是医家门诊或出诊时当场留下的文字资料。其格式比较固定，前为议论，称为案语；后为药物，一般写在处方笺上。这种医案的特点是：病情记录比较真实，药物、剂量、炮制等项目亦多详细记录，能忠实反映医家诊疗的原貌。
    实录式医案在清代比较风行，著名的《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》、《柳选四家医案》、《丁甘仁医案》和《清代名医医案精华》等，均是此类格式。根据各家案语写法的不同，又可分为以下六种类型：
    甲类案：先述症状，后分析病因病机，然后下诊断、出治法者。如案1、案2。
    〔案1〕
    身热，手心热，少力，神倦，澼利，脉濡。此脾阳下陷，阳火上乘。甘温能除大热，正为此等证设也。
    补中益气汤加鳖甲
    (《柳选四家医案·曹仁伯医案》)
    〔案2〕
    咳嗽月余，痰腥带血，气升呛逆，脉弦滑数。风温久恋，化火煎痰，烁金耗液，证属肺痈，非轻候也。
    冬瓜子 淡芩 苡仁 紫菀 桑皮
    川贝 芦根 沙参苏梗 杏仁
    (《王旭高医案》)
    乙类案：先述病机，后述症状者。如案3、案4。
    〔案3〕
    病从少阳，郁入厥阴，复从厥阴，逆攻阳明，寒热往来，色青，巅顶及少腹痛，此其候也。泄厥阴之实，顾阳明之虚，此其治也。
    人参 柴胡 川连 陈皮 半夏
    黄芩 吴萸 茯苓 甘草
    (《柳选四家医案·尤在泾医案》)
    〔案4〕
    天时温燥，阳明受之，酿痰化火，上扰肺胃，加以肝阳浮越不潜，阳气皆并于上，夜无眠，歌哭声怒，袭成癫狂之候，经谓“重阳则狂”是也。治宜清心豁痰、平肝宣窍为法。
    犀角盘 九孔石决明真川连同拌生打
    陈胆星鲜橄榄明矾同拌 丹皮 鲜生地汁
    抱木茯神辰砂拌透 竹沥鲜菖蒲捣汁和冲
    生铁落煎汤代水 苍龙齿 川郁金
    (《清代名医医案精华·凌晓五医案》)
    丙类案：重在分析病状之所以然，抓住主因，从而得出结论。如案5、案6。
    〔案5〕
    胁疼遇春即发，过之即止，此肝病也。春三月肝木司令，肝阳方张，而阴不能从，则其气有不达之处，故痛；夏秋冬肝气就衰，与阴适协，故不痛也。
    阿胶 白芍 茯苓 丹皮 茜草
    炙草 鲍鱼汤代水
    (《柳选四家医案·尤在泾医案》)
    〔案6〕
    真阳气弱，不荣于筋则阴缩，不固于里则精出，不卫于表则汗泄。此三者，每相因而见，其病在三阴之枢，非后世方法可治，古方八味丸，专服久服，当有验也。
    八味丸
    (《柳选四家医案·尤在泾医案》)
    丁类案：症状、病因、病机、诊断、治法等结合在一起，夹叙夹论者。如案7、案8。
    〔案7〕
    蔡妪：凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。夫肌肉柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯。盖阳虚之体，为多湿多痰。肝疏汗淋，唇舌俱白，干呕胸痞，烦渴引饮，由乎脾胃之阳伤触，邪得僭踞于中，留蓄不解，正衰邪炽。试以脉之短涩无神论之，阳衰邪伏显然。况寒凉不能攻热，清邪便是伤及胃阳之药。今杳不纳谷，大便渐稀，若不急和胃气，无成法可遵。所谓肥人之病，虑虚其阳。参拟一方，仍候明眼采择。
    人参半夏生于术枳实茯苓生姜
    (《临证指南医案》)
    〔案8〕
    郑： 湿热蕴于太阴，发为黄疸。自夏徂秋，复有微邪外束，遂成疟疾。此太阴之湿热与新邪会于阳明而发。其伏热之外达于腑者，轻重迟速，原无一定，故疟发之期日，早晚疏密，亦不能一律也。治疟之成法，外则经络，内则募原，与此病之邪，多不相值。更以湿痰素盛之体，投药偏于香燥，缠绵日久，药与病交并于胃，纳谷日减，胃中津液几何？岂能堪此销烁乎!刻下神情困顿，面色浮黄而瘁，指尖微肿，目睛仍黄。湿热之郁伏脾中者，无外泄之路。浊热久壅，气机因之阻窒，稍进谷饮，脘气必窒闷不舒。就病论之，须从脾脏疏泄郁伏之邪，使其外达于胃，然后从胃腑逐渐清泄，乃为正治，而此证所难者，舌质光红，渐见疳腐白点。胃中津液，早已告竭。既承远道相招，不得不勉罄愚忱，借希万一。拟用参、麦、石斛以护胃阴；旋复花、浮石、枳、贝以开通痰气；再用芩、连以泄湿热；必借鸡金以引之入脾，更以豆卷、茵陈，俾湿热由里透表；苓皮、栀子，使湿热由上趋下。养其津液，通其气机，疏其郁伏，开其出路，图治之法，大抵不越乎此。所虑病深气极，即使药能中病，而正气不克牾，终有鞭长莫及之虑耳。鄙见如此，录候明政。
    麦冬肉 台人参(另煎冲)川石斛 旋复花
    海浮石 枳实 川贝母(去心)黄芩川连
    炙鸡金 茯苓皮 黑栀仁豆卷 茵陈
    (《柳宝诒医案》)
    戊类案：注重文辞，用骈体文写的医案。如案9、案10。
    〔案9〕
    两目昏糊不明，由来已久；两足痿软不灵，起来伊始。一由阴精之耗夺，一由风阳之鼓动。四五日前，营卫乖和。发寒发热；两三日来，痰火蒙蔽，乍昏乍昧。纳食累日不进，更衣多日不畅。左脉偏见弦滑，右脉殊觉滑大，兼有动而中止，时又大而兼小，舌质薄白，并不干燥，肝肾真阴下亏，肺胃痰火上盛。营卫窒碍，顷刻复有形寒，阴阳枢纽少交，久延防多汗泄。处方与艺成先生拟喻氏清燥救肺汤，一泄气火焚燎，一滋阴中津液，弃用阿胶滋腻，庶免树帜痰浊，未识如何？即请明政。
    西洋参 麦冬 熟石膏 甘草 桑叶
    枇杷叶 火麻仁竹沥 牛膝 丹皮
    滁菊橘红络 糯稻根须
    (《清代名医医案精华·金子久医案》)
    〔案10〕
    病将一载，肝气横逆而不平，中气久虚而不振。惟肝逆故胸脘阻塞而攻冲；惟中虚故营卫不和而寒热。凡大便溏，饮食少，右脉细，左脉弦，是其证也；四君子合逍遥加左金，是其治也。
    党参 冬术 茯苓 柴胡 白芍
    川连(吴萸炒)香附陈皮归身神曲谷芽玫瑰花
    (《王旭高医案》)
    己类案：寥寥数语，道出主证主脉。多为门诊方案。如案11、案12。
    〔案11〕
    西门陈左，痰饮咳嗽，脉双弦，十枣汤主之。
    制甘遂一钱 炙芫花一钱 大戟末一钱
    大黑枣十枚
    (《曹颖甫先生医案》)
    〔案12〕
    脉浮，身热头痛。
    桂枝汤加杏仁花粉黄芩 《未刻本叶氏医案》