[转贴]国务院研究机构最新报告称我国医改不成功

[这个贴子最后由军民软件在 2005/07/31 09:40am 第 1 次编辑]

国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受记者专访时说。由他担任课题组负责人的最新医改研究报告于近日发布，报告对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和反思，并提出了医疗改革的新框架。
　　2003年年初，国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作，确定了“中国医疗卫生体制改革”的课题研究。课题组由国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所、北京市疾病控制中心、北京大学公共卫生学院以及劳动和社会保障部等单位的专家学者组成。
　　报告指出，当前的一些改革思路和做法，都存在很大问题，其消极后果主要表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。报告还说，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。此外，城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。中国医疗卫生体制期待变革。

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     反对西化    人人有责

报告课题组参与者石光、贡森评价称，中国卫生系统染上了“美国病”。他们分析认为，“美国病”有两个特征：一是效率低；二是公平性差。效率低下的原因主要是资源浪费，资源没有用于成本效益好的项目或干预措施上。公平性差主要因为资源再分配不到位。

　　石光、贡森说，近10多年来，中国的医疗体制已在较低水平患上了“美国病”，即卫生费用大幅攀升、医疗卫生服务非常不公平、卫生资源利用效率低下、人们的健康指标停滞不前甚至恶化。
　　他们在分析报告中指出，在中国，由医院供方诱导需求成为相当普遍和严重的问题，供方过度服务主要表现为：大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用。

北京东直门医院皮肤科田野医生说：“医生收取医药回扣有时是迫于现实生活压力。待遇不高，很无奈，医生也是常人，也要生活。”
　　田野2003年毕业于北京中医药大学临床医学专业，在东直门医院工作不到两年。在他看来，医生收回扣是一个无奈的选择。“光靠死工资哪能活啊，刚工作时所有收入加在一起也就1000多元。医院开电梯的比我们还拿得多呢。”
　　田野告诉记者，他还要挣钱买房子、结婚，这都是很现实的问题。现在他一年的工资只有两万多元，与以前的同学相比差好多。“本来都是很优秀的，为什么现在收入这么低，一比起来，心里总是有点不平衡。”
　　他介绍说，病人看病是诊断费5元，但主治医生只拿六七毛钱。前段时间有个外国人，带小孩来看病交了9元钱的门诊费，看过病之后，问还要不要再给医生钱，因为在这位外国人看来这9元钱根本不够医生的诊断费。
　　针对老百姓普遍反映的看病贵的问题，医生的说法也很无奈。“我们也没办法，现在法律规定，一旦出了事，要求举证责任倒置，医生不得不保护自己，推托责任。医院的体制的确是开的检查单越多，提成越多。”北京北大医院的赵医生说。她的说法和田野的一致：“在医院，临床医生基本工资只有1000多元，每个月下来加上奖金也就3000多元，完不成任务就没有奖金。所以有的医生会和医药代表有联系，医院有时候也睁一只眼、闭一只眼。”

葛延风（国务院发展研究中心社会发展研究部副部长，以上研究报告主笔人。以下简称“葛”）：现在的医疗卫生改革走入困局，根源在于它的基本方向有问题，不能走市场化的道路。基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，必须强化政府职能。政府的责任应主要体现在两个方面：一是强化政府的筹资和分配功能；二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。
　　记：为什么中国医疗卫生体制改革不能走市场化道路？
　　葛：如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。因为只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，也早已被各国的实践所证明。在此前提下，政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担。
　　另外，市场化违背了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。
　　记：报告提出的新制度设计，能对中国医改是对症下药吗？
　　葛：对此我们很有信心。作一个简单的逻辑推理：在计划经济时期，尽管当时的经济发展水平很低，但通过合理的制度建设，就已经基本上解决了绝大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问题。改革开放以来，中国的经济实力已经增长了10倍以上，承担全体公民的基本医疗保障，在筹资能力上不应当有问题。
　　从宏观数据来看，目前中国卫生费用总支出占国内生产总值的比重已经超过5％，这种投入水平在发展中国家位居前列。按照这种投入水平，解决所有居民的基本健康保障是没有任何问题的。改革的实质是要进行筹资方式、分配方式和资源运用方式上的调整。说到底，这只是一个政治决策和制度设计问题。

“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。”国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，在对中国医疗卫生体制改革全面反思的基础上，对今后的改革提出了一个新设想。
  　症结：医疗保障成“富人的俱乐部”，服务公平性下降
　　药方：打破城乡、所有制等界限，建立覆盖全民的、一体化的体制
　　上述报告指出，当前的医疗卫生服务出现两极分化，公平性大大降低。有数据证实：2000年，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位居第188位，在191个成员国中排倒数第4位。有数据还显示，每年有接近50％的人应该到门诊看病、30％的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。
　　一直以来，中国的医疗卫生体制建设是按城乡、所有制、就业状态来分别组织实施的。专家认为，这种制度建设方式有失公平，其具体表现就是现行医疗保险制度覆盖面太小。
　　目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10％左右。城镇医保的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员，以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。农村医保由于采取自愿参加的原则，事实上只有农村中相对富裕的群体才能参加。而最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，却因为缺乏缴费能力而无法参加医保。有人形象地称，现在的医疗保障是“富人的俱乐部”。
　　课题组专家石光、贡森说，印度的公共投入只占卫生总费用的17．9％，但按照世界卫生组织的评估排位，其公平性在全球居第43位。“这主要是由于印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方，而中国政府的卫生补贴和社会保障的主要受益人是高收入群体。”
　　对此，专家组认为，在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。“这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。
　　症结：城乡医院两极分化，效率低下
　　药方：将医疗卫生服务分为三个层次，实行不同的保障方式
　　“如今，为什么经济底子厚了、花钱多了，但卫生状况改善不大，甚至不如从前了？”很多老百姓发出这样的疑问。
　　报告指出，这是因为医院商业化运作以后，由于优胜劣汰，导致大医院的技术水平、设备条件越来越高，而初级机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。更糟糕的是，政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。所以在看病时，人们都往大医院跑，农村人就往城市跑。最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。
　　卫生部有关负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有1／3能够维持正常运转，另外1／3正在瓦解的边缘，还有1／3已经瘫痪了。据卫生部统计，2000年中国卫生费用中，农村卫生费用占22．5％，城镇卫生费用占77．5％，这就是说，占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用，不到城市居民的三分之一。
　　现在，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。专家认为，这种思路存在重大缺陷。要想解决老百姓看病难的问题，需要优先发展和确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义上讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。
　　新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，应由政府向全体社会成员免费提供。
　　在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。
　　对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。
　　症结：“小病拖，大病扛”，医疗费用居高不下
　　药方：打破“医药合谋”，全面推进医药分开
　　据《成都晚报》报道，4月19日晚，四川金堂县农民付利松，因为得了绝症无钱医治，在家用炸药将自己炸死。“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，这是很多没有医疗保障的困难者的真实写照。
　　据国家卫生服务调查显示，农村37％应就诊病人没有就诊，65％应住院病人没有住院。而农村应住院而未住院者中，1993年有58．8％的人是出于经济困难，1998年，这个比率增加到65．25％。1998年调查显示，农村的因病致贫率达到21．61％，贫困地区甚至达到50％以上。
　　报告还指出，医疗费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。目前中国的药品销售主要是通过医生的处方，在医院的药房实现的。由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方、多做检查”的激励机制。最普遍的是“医药合谋”，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此常常被迫花了很多冤枉钱。
　　“但现在的改革措施在控制费用增长方面，所采用的手段基本上只针对患者，因此基本不起什么作用。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。”葛延风说。
　　按照新的制度设计，将彻底实行医药分开。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。
　　主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开，二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。

　　据世界银行一份报告显示，2003年，我国药品费用占全部卫生支出的52％，这一比例在大多数国家仅有15％～40％。
　　12％～37％：大处方
　　由于大处方，我国卫生费用的12％～37％都被浪费掉了。
　　80．2％：抗生素滥用
　　我国某医院2000年调查显示，该院住院患者中使用抗生素的占80．2％，其中使用广谱或联合使用两种以上抗生素的占58％。
　　36．7％：大检查
　　1990年至2002年，我国门诊和住院病人的医疗费中，检查治疗费用所占比例从28％上升到36．7％。

我家的表，数，数不清…我嫁的表叔，数不清…