[转帖]王硕仁谈当前中医临床存在的问题

王硕仁谈当前中医临床存在的问题  
  2003年5月12日 中国中医药报

     临床，是中医药事业赖以生存和发展的根本。目前中医临床实践中到底存在什么问题？记者近日就此问题采访了北京中医药大学中西医结合专业博士研究生导师、中医内科学教育部重点实验室主任、北京中医药大学东直门医院气血研究实验室主任王硕仁研究员。
    对于记者提出的问题，王硕仁研究员认为，中医临床治疗实践中存在的问题，可归结为两个最基本的问题：一是循证医学理念及其国际、国内已有的一些疾病的诊断治疗指南在中医的医疗、教学和研究工作中实施、执行不到位：二是一段时期以来，中医辨证论治思维与发展、变化的疾病脱节而表现出的僵化。
    中医临床应遵循循证医学理念
    什么是循证医学？其内在精神实质是什么？为什么中医临床要遵循循证医学的理念呢？
    王硕仁研究员介绍说，首先，循证医学评价一种药物或疗法的疗效是以满意终点为评价目标的。满意终点就是指某种药物或疗法对病人的远期影响和对死亡率影响的程度，体现了对患者生存质量和治疗转归的重视。以往的经验医学模式、生理医学模式对一种药物或疗法疗效的评价或是以医生的临床经验为主要根据，或是以人体的某部分或几部分生理测试指标作为观察的终点指标。这种评价方式属于不满意终点的性质。1995年春季著名的尼芬地平(心痛定)风波(有人提出服短效心痛定者猝死多、患癌症多，后经前瞻性的临床研究和对汇粹分析的核实，证明该类药并没有造成服用者猝死多、患癌症多的严重问题)给予人们的启示是：评价一种药物或疗法的疗效不在于某一两个生理指标的上升或下降，而要注重该药物或疗法对疾病转归和死亡率的影响度。因此，在如何评价一种药物或疗法疗效的问题上，循证医学确实给出了一个公正的评价原则。其次，大样本、多中心、随机、对照的临床试验是循证医学最重要的方法学，这些方法已得到了世界医学界广泛的、认真的应用。第三，批判的、发展的观念和始终学习新知识的观念是循证医学的内在精神。中医药历经2000多年而不衰，关键的一点是她能随着时代的发展而发展。在现代科技飞速发展的今天，批判的、发展的观念和始终学习新的知识的观念对中医药的发展尤其显得重要。
    循证医学理念执行不到位影响了中医医院的临床疗效和世界对中医药治疗特点的认识
    一份调查资料表明，2000年1月1日～2001年3月31日，通过对北京市12家医院(其中6家三甲西医院，4家三甲中医院)1242例心肌梗死(AMI)病人急性期的病死率调查发现，中医医院的病死率为百分之十几，西医医院的病死率则不到百分之十。
    我们经常对社会上认为中医院治疗急症比西医院差的认识感到痛心，然而，在事实面前却又显得无能为力。但是如果冷静下来想想，我们到底差在哪里呢？我们应该从何处改进我们的治疗手段呢？王硕仁研究员告诉记者，从1996年7月~2002年1月，国内公开发布的以大量循证医学资料为依据的有关心血管病的诊断、治疗的标准就有9个，然而，临床上真正能遵循这些标准的医院却不是很多，这是中医医院也包括一些西医医院AMI病死率较高的重要原因。如何在充分执行现有先进的诊断、治疗标准的基础上，发挥中医药的治疗优势，应该作为今后一段时期内中医医院提高对于重大疾病临床疗效，尤其是急症临床疗效的一个重点来抓。
    中医医院对循证医学理念执行不到位还表现在临床科研上。例如通过长期的治疗高血压、冠心病的临床实践，王硕仁研究员发现目前常用中药缺乏有效的降压疗效，多种中药复方组合，包括现在市场上所售的不论冠以何种名称的中药降压成药都难以有中、强度的降压效果。如果中医与西医要在降压效果上“硬拼”，显然目前没有多少优势。但是经验告诉我们，中医药治疗高血压在改善患者全身症状，提高患者生存质量方面具有一定的特点。然而，一段时期以来，中医临床上仅以降压幅度作为治疗高血压疗效的评价标准，这就逼得一些急功近利者出假文章、假数据：报告单独应用某某中医方药能有效降压，甚至与利血平相同，错误地给不明真相的青年医学生灌输了不正确的观念和歪曲了的事实。但是如果采用循证医学的理念，我们将会在临床中客观地、积极地、生动地发现中医药的特点；而采取世界公认的方法对这些特点进行证明，这中医药走向世界具有重大意义。
    然而，在王硕仁研究员统计的目前国内公开发表的刊物中，中医药治疗高脂血症、冠心病心绞痛等百余种有效方药经过大样本、多中心、随机、对照的临床试验证明有效者寥寥无几，其中突出的一个例子就是丹参制剂。虽然丹参制剂在国内每年创造上亿元的产值，但在循证医学的记录上却是零，这严重阻碍了该药在国际上的进一步推广，这不能不说是中医药现代化中值得记取和亟待改正的内容。
    王硕仁研究员呼吁，今天我们的中医临床工作者、中药生产者联合起来，踏踏实实地按照循证医学原则，在临床上努力做工作，使我们自己清醒地知道，也让世界明白，哪些药是真正有效，哪些药无效。不要反正是“一锅中药汤，中药汤一锅，糊里糊涂大内科”。
    辨证论治思维僵化阻碍着中医疗效的正常发挥和其学术的发展
    辨证论治是中医临床诊疗疾病的核心之一，然而，王硕仁研究员在长期的临床研究中发现，由于种种原因，教科书上的一些辨证论治思维和其在中医临床中的实践与客观发展、变化着的疾病脱节而表现出了僵化。以高血压病的中医临床辨证为例，1959年全国首次将高血压病分为肝阳亢盛、阴虚阳亢、肝肾阴虚、阴阳两虚、痰盛血瘀(脑中风)五种证型，并认为高血压病位主要在肝、肾，其次在心。这种以阴阳辨证，以肝肾定位的高血压临床分型论治迄今已经在中医教学、临床、科研中应用了45年。然而，半个世纪后的今天，我国高血压病人的中医证候又表现如何呢？
    王硕仁和他带领的课题组开展了高血压病临床流行病学研究工作。3次重复对高血压病人进行了气血阴阳和五脏的中医辨证(辨证的标准采用1986年中国中西医结合学会虚证和血瘀证标准)，每次的病例数均为100多个。3次重复研究的结果表明：在今天，原发性高血压病患者如果以脏腑辨证，则以心虚证最多，肝虚证、肾虚证次之，肺虚证、脾虚证患者最少见；如果以气血阴阳辨证，则血瘀证患者最多见，气虚证患者较多见，阴虚证和阳虚证患者相对较少见。由此看来，原发性高血压病患者的病位应该主要在心，其次在肝肾，血瘀气虚证应该是该病的主要证型，而其中的气虚证又是血瘀长期伤正的结果。王硕仁研究员不无忧虑地告诉记者，目前中医医院在书写高血压病历及实施治疗时，往往做的是一种套圈游戏、文字八股，即把1959年制定的五种证型生硬地套在不同的高血压患者身上。这种漠视临床事实，削足适履去符合“规范”的做法，实际上已经违反了唯物论精神。
    辨证论治思维的僵化在临床的表现形式还不止于此，王硕仁研究员告诉记者，一些医院推出以某法治疗某病作为特色，所有患此病的病人一进该医院就“具备”了该治法所对应的证，而同是这些病人到另外的医院，就又成为了那个医院善于治疗的证型，这实际上也是打着“辨证论治”的牌子，做着“非辨证论治”的治疗，其结果导致了中医临床水平下降，疗效降低。所以说，目前辨证论治思维的僵化、失真，已经严重阻碍了中医药疗效的正常发挥。
    王硕仁研究员认为，中医证候具有时相性，即有其发生、发展、稳定、恶化、转变的过程、具有功能性以及与功能相关的脏腑结构的物质性改变。我们应该充分利用现代医学知识，在疾病的早期(无具体症状表现)就给以恰当的治疗，阻止疾病的进一步发展。例如对于心力衰竭的治疗，虽然中医有独参汤、参附汤、真武汤等著名方药，但是当病人已经处于失代偿性心衰或难治性心衰阶段，这些汤剂虽然救得了一时的病，却救不了病人的命。因为病情发展到这一阶段，心脏已经无法逆转其颓势。所以，中医应该把研究治疗心力衰竭的重点放在结合现代医学知识，真正做到“治未病”，阻断甚至逆转心衰的自身不断发展，而不是僵化地一味就现症“辨证论治”。
    王硕仁研究员最后强调，我们中医药工作者应该遵循循证医学批判的、发展的观念和始终学习新知识的内在精神，在把握好中医原有的辨证论治内容的基础上，不断加入有利于疾病诊断和治疗的新内容，向循证医学以满意为终点的评价目标靠近，只有这样，中医药才会有更强的生命力。 (作者:白晓芸)