[分享]杂病临证体验

“怪病责这于痰”的一些启示
—兼谈从痰辩证施治的初步看法
关幼波
    临床上经常把异乎寻常的病证称之为“怪病”。在分析时又多“责之于疲”，在治疗上也多从“痰着手”。例如《寿世保元》中说“一切怪症，此皆痰实盛也”。《医学入门》中说“痰火所以生异症”。因此，“怪病责之于痰”或。“怪户多从痰着手”这两句话，也就逐渐成为临床习惯用语了。何为怪病？怪在何处？何以从治痰入手等问题，实有深究之必要， 结合实际病例谈谈初步看法。
（一）何为怪病？怪在何处对于“怪病”笼统地讲，就是异乎寻常的病征。实际上是在当时的医疗水平和条件下，尚未认识或认识不足的病证。治疗上也比较困难，居于疑难广的范围。追溯《素问》在奇卢论、大奇论等篇中，对于奇病确有相当多的记载，可谓之“怪病”说的来源。例如《素问·奇病论》中说；“奇病”包括“重身，九月而暗”，“胁下满，气逆”的息积，下肢肿“环脐而痛”的优梁，“尺脉数甚，筋急”的筋疹（病），“大寒头痛”的厥逆，“口甘”之脾癉，“口苦”的胆癉，“五有余，二不足”之厥，“生而广癫疾”之胎病，“庞然有如水状”之肾风等。对其病因病理、症状、诊断，治法、予后等也有一些记载，在大奇论中又对某些异乎寻常的奇病脉象、症状也有所描述，并指出从脉象的变化来认识疾病的机转，并对可治与不可治的症状作了分析。对于心、肝、肾、胃、胆、胞、大肠、小肠、十二经等，由于精气不足而出现的各种脉象，予后也作了说明。从这些内容初步归纳一下，可以看出在当时所列述的奇（怪）病范围还是很广的。几乎各脏腑、经络都有。①从病因上分析：有的是生理性的，例如妊娠九个月。较多的是病理性的，如外因之风邪。太寒、大热，内因之气郁、内虚、内寒、内侮，以及过食肥甘、伤食等。除了这些后天因素之外，尚有在胎内母受大惊的先天因素；②从病理上分析：有因气不周流，未了格纳所引起的经络阻隔，或气逆作喘，有因气化失常，所引起的水气内停，浮肿，有因气滞血瘀所引起的痞积、癓瘕，有因大热所引起的身热如炭，内热灼津所引起的消渴，以及表里不一，虚实夹杂和脉症不一（阴症出阳脉）的复杂病象。另外，还包括气暴上而不下，精气上逆的癫疾、惊厥等；③从症状上分析：就更加复杂多变，诸如失、胁下满、中满、髀股部浮肿、腹痛、筋急、头痛（剧烈）、齿痛、口中甜、口苦、烦渴、喘息气逆、尿频、尿忌不尽（癃）、尿闭、不能饮食、善惊、抽搐、偏枯、肠僻下血、暴厥等等，极为复杂，规律性不强；④从病程上分析：有急骤暴发，突然而作，或时作时休，以及病程较长的“二、三年不愈”（息积、伏梁）或“多年不愈”（脑逆）者；⑤从四诊所见来分析：脉象之中有尺脉数，脉细如发，满大，小急，骛暴，急沉，沉博，悬勾浮，如浮波，如散叶，如省客，如悬壅，如偃刀，如丸滑等等，甚为复杂，而且很难体会，面色有“白色黑色见”，形体有羸瘦，肿、形不瘦等；⑥从治法上分析：有的感到有余当泻，不足当补，表里抵触，补泻无法；有的禁针灸，有的不可药攻；有的用药与导引相结合，大部分未提治法，但是也有生理性自复者，如九月而暗，就不需要治疗，“当十月复”分娩之后即可以自愈。对于内热所引起的消渴曾提到
“治之以兰，除陈气也”，在法则上也提出过舍脉从症的原则，和针“胆募俞”的具体经验。看来治疗方法不多，比较困难；⑦予后不够理想，有的“尚有生机”，有的“其死无疑”，“水火俱困必死”，有的把死亡的日期都进行了推论，如“草干而死”、“木叶落而死”、“三十日死”等等，予后有好，有坏，大部分予后较差。
通过上述分析，初步可以体会《素问》中所谓之“奇病”，是指当时尚未认识或认识不足的，、不同于寻常的疑难病。在辩证施治上，不符合寻常规律，比较难以掌握。但是，随着医学的发展，有些逐渐被认识了，例如肠僻下血，相当于现代的痢疾，后世论述者极为丰富，而当时记载“肠僻下血，血温身热者死”，而后世治痢之法甚多，疗效相应提高，已被视为常见病，不足为奇了。其他如消渴病、癫痫，水肿病等等，也都有了专门的论述和经验。虽然如此，直到现在仍然还流传着“怪病责之于痰”的看法，说明仍有一部分病证尚未被认识，或未被掌握，不同于寻常规律。目前看来虽然称之为怪病，但也并不怪，因为从认识上和治法上，已经体会到是因“痰”为患，治疗上也可从“痰”着手。所以问题的焦点集中到“痰”字上。并且提出了从“痰”辨证，从“痰”论治的医学观点。因此，有必要研究一下“痰”的病理生理，和对人体的危害性，以及如何从痰论治的规律性。
（二）对于“痰”的看法痰的含义可分为狭义和广义两种，狭义的痰，是指咳嗽时吐出的痰涎；广义的痰，泛指人体气血不和，所引起的水溶代谢失调的病理性产物。关于水液的代谢，《素问·经脉别论》中说“饮入于胃，扰溢清气上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水倒，下轨膀胱，水精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，撰度以为常也。《素问·至真要大论》中说“太阴在泉，……湿淫所胜。……民病饮积心痛，……。”《素问·气交变大论》中说“……雨湿流行，肾水受邪。甚则……饮发中满，食减”。可见人体津液之所以能够输布，全赖气化的正常运行，水边的通调。诸见一切引起气化不利的因素影响了肺、脾、肾、三焦的功能，水津不能正常输布与五经并行。过剩的水液积留生湿，积饮、发饮凝结即为痰。李中梓在《医宗必读》中引述了上述原文之后说：“……水精四布，五经并行，何痰之有？”然而在《素问》中并没有“痰”的记载，仅有“饮”。痰字始见于《神农本草经》巴豆条，称其能治“留饮痰僻”（痰字古作谈，谈与澹通，是形容水摇动儿）。《脉经》作谈饮，到了汉代张仲景的。《金匮要略》开始有关痰饮的论述，并根据饮邪停留的部位与证候而分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮，重点还是论饮，而痰饮中的痰，也是指狭义的痰的概念。后世医家也多根据上述理论和实践进行了发挥，如《圣济总录》中说“三焦者，水谷之倒路，气之所终站也，三焦调达，气脉平匀，则能立通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。若三焦气塞，脉倒壅闭，则水液好滞不得贮行，聚成痰饮。”另外，七情内郁也可以生痰，如《医学入门》中说“为痰为积本七情”。《济生方》中明确地指出气倒不顺是痰饮之本，故说“人之气倒贵于顺，顺则津液流通，决无疾饮之患。”张景岳则认为痰饮的生成是由于脾肾虚所致，他说“夫人之多痰，悉由中虚而然，盖痰即水也，其本在肾，其标在脾，在肾者，以水不归源，水泛为痰也；在脾者，以食砍不化，土不制水也。”更明确地指出了痰的实质即是水，而这种水是不能被利用的病理性“水”。
以上说的是生痰的内因，后世医家也提到外因风、寒、燥、火、湿等也可以生痰，例如《认门事亲》中分为风痰、 热痰、湿痰、酒痰、沫痰（食痰）。朱丹溪又将痰分为湿痰、风痰。内伤挟痰等类，这些论述逐渐突破了《金匮要略》中 所说的痰饮范围，开始蕴育着广义“痰”的概念，直到李涎的《医学入门》提出“诸病所以生痰”的百病兼痰论和“百病非邪有余，则正气乏，治本化痰清气”之说，后来更有“百病都因痰作祟”的说法，因此，广义痰的概念也就逐渐。形成了根据临床实践，关老医生体会。中医所谓之“痰”，首先应从广义去理解，狭义的痰（或痰诞）也包括在广义痰的范围之内。痰生成的原因也是多方面的。若因脾不健运，肾气不足，津液不能正常输布，肺气受阻，不能通调水倒，则三焦气化失司，过剩的水液不能排出体外，水湿停留积聚，不能被利用，希薄者称为饮，凝结稠浊者即为痰，即所谓津液有余（量的变化）而生痰。若因肝肾阴亏，津液不足，或热灼耗津，机体阴液之中水少津亏，汁稠重浊，气催不动，流行不畅，不易生化，也可以停蓄凝结而生痰，即所谓津液不足（质的变化）而生痰。正如赵献可在《医贯》中所说：“盖痰者……原非人身之所有，非水泛为痰，则水沸为痰。”另外，各种因素所引起的气虚，气化不利，气不帅行，催动无力，津液流缓，怠堕沉积也可以生痰，如李中梓在；《医宗必读》中说：“脾上虚弱，法者难升，法者难降，留中滞膈，淤、而成痰。”概括起来，可以认为：切内、外因素所引起的人体气
血失和，脏腑功能失调，三焦气化不利，为生痰之本，关键是气倒不顺，而津液运行不畅，不能正常输布，水滚的有余和不足，不能发挥其正常功能，打蓄留湿，凝结稠浊，以致胶固成形即为痰。因此，痰的生成实属人体水溶代谢紊乱的病理性产物。正如《外科明隐集》中说“痰之来由非一端，脾虚肺燥内结涎，气不胜湿经络滞，运行不周液即痰。”而气、血、津液是人体代谢的物质基础，痰形成以后，又“随气升降，无处不到（朱丹溪），所以说“百病都由痰作祟。”
（三）“痰”对人体的影响痰是津液的病理形态，而津泛指体内的一切水液，是指由饮食糖精所化生的营养物质，在脉中者，为组成血液的成分；在脉外者，遍布于组织间隙之中。“津”比较清稀，分布于肌肤之间以温润肌肤，“液”比较粘浊，分布并濡养关节、脑髓、孔窍。津液的生成、布散、环流和排泄，皆与三焦的气化功能有关。津液的代谢，是维持体内水液平衡的重要环节。“痰”生成之后对于人体的影响是很广泛的。甚至可以认为，痰对人体的影响也就是人体水液代谢紊乱的具体表现。涉及各个系统，正如《外科明隐集》中所说“痰生百病形各色”，《濒湖脉诀》中也说“痰生百病食生灾”。痰之为病涉及内、外、妇、儿各科，综合起来，可以归纳为以下几个方面：
1、痰阻气机：津液的生成、布散、环流和排泄，有赖于肺、脾、肾、三焦的气化功能，痰生成之后则必然会阻碍气机，以致气机阻滞，气化失利。常见证候如下：
（1）风痰：可见体胖，眩晕，恶心欲吐，四肢麻木，吐痰多，有泡沫，喉中有痰鸣等。
（2）热痰：可见痰黄稠有块，面赤，口干唇燥，心胸烦热，痰热互结，阻滞中焦气机则胃脘硬满，有压痛，舌苔黄腻（又称小结胸症）。
（3）寒痰：外感风寒而致者，可见痰白而稀，畏寒背冷 等；脾肾虚寒而致者，可见恶寒肢冷，神倦、纳呆等。
（4）湿痰：脾不健运，聚湿生痰，湿痰上渍，可见痰多易咯，色白希而粘，食纳不佳，身倦嗜卧，胸院病问等。
（5）燥痰：可见咳嗽喘息，痰粘难咯，偶带血丝，咽干而痒，小便短赤等。
（6）气痰（梅核气）：痰核留聚于咽喉，阻碍气机，如同脔肉，咯吐不出，咽之不下，胸脯病闷、疼痛或伴发呕吐等。
（7）痰火；肝火与郁痰凝结，无形之火与有形之痰煎熬胶结，阻于气边，贮积于肺，平时无明显症状，但可因外邪。饮食、内伤而引发。症见烦热胸痛，口干唇燥，或痰火上升，壅塞肖窍，也可见有耳鸣，气机闭阻，则见耳聋等症。
2．痰阻血络：痰湿郁阻血络，以致血脉不通。常见证候如下；
（1）胸痹心痛：脾虚痰阻，清阳不升，胸阳不振，阳虚痰渍，痰浊壅阻，阳气痹涩，以致心脉血行不畅，则可见胸痹心痛。
（2）黄疸：湿热凝结成痰，阻于血络，胆汁不能循其常倒，溢于肌肤则发黄疸。
（3）剧烈头痛；痰浊内生，困阻中焦，传阳不熊上升，痰浊反逆，清窍被贮，结脉阻滞，气滞血瘀，则可见剧烈头痛。
（4）癓积痞块：痰凝阻络，气滞血瘀，凝痰与瘀血胶结形成癓积痞块，日益增大，触之坚硬，或居于体表，阻遏经络，或居于胸腹之中。
3．痰阻经络；痰湿凝结阻于经络，流注关节等体表各
处。常见证候如下：
（1）痰核：湿痰凝聚，大小不定，多少不一，不红不肿， 不硬不痛，阻于经络，可生于体表各处，如瘰疬、瘿瘤。若挟痰火，痰热者为骨核，染毒掀发者可见有红、肿、热、痛。
②流痰：先天不足或久病肾虚，寒湿之邪乘隙而入，与疾浊凝聚，阻滞经络则见局7漫肿，疼痛，或溃腐流脓，日夫尚可深窜筋骨。
（3）乳痰：又称乳核，肝郁脾虚，痰浊凝结，阻于肝肾二经，则见乳房中结核累累，扪之光滑肿硬，或瘀阻血络，痰血胶结，日益增大，坚硬如石，称为乳岩。
（4）痰包：痰火留注于舌下，见有舌下疾包，表面光滑、质软，外表色黄，局部麻木疼痛，逐渐肿大，可以妨碍说话及饮食。
（5）痰湿阻络：痰湿流注经络，塞阻气血，气血运行不畅，故见手臂及肢体麻木，流注关节，则局部肿胀积液，活动障碍。若为风痰中经、中络，可见突然晕倒，舌善不语，半身不遂，或肢体麻木废用。
4、痰阻五脏：五脏六腑皆可以生痰，痰既生成之后，又可阻于五脏。常见证候如下；
（1）痰扰心：
①痰气扰心：气郁则痰滞，痰气扰心可出现精神异常，哭笑无端，手舞足蹈，或肢体抖动，僵卧，闭目不语，甚至忌识模胡，可见于“脏躁症”，或精神分裂症。
②痰扰心神。轻者可见惊悸，怔仲，健忘，痰食化火，上扰心神则不寐。痰气互结上逆，阻于心窍则发为癫症。
③痰火扰心：痰火上扰，心窍被贮，多见神志失常，言语错乱，狂躁妄动，如癫狂等证。
④痰迷心窍：又称痰贮心包，或痰阻心包，多见忌识模胡，喉中有痰声，胸闷。痰热互结，贮闭心窍，则见高热昏迷，痉厥，抽风等。
（2）痰犯肝：若因疾停胁肋，则胸间胁痛，喘咳痞闷。若因情志抑郁，肝郁化火，火热炼液成痰，火升痰动，侵犯于肝，则见烦躁，善恶，甚则惊悸，抽风。风气通于肝，风疾窜动也可以引发惊风或痛证。若因湿遏痰郁，与瘀血胶结则生痞块，日益增大，寄于胁下，古称“肥气”。
（3）痰阻脾：脾湿生疾，痰阻中焦，痰湿上泛则见恶心呕吐，痰热互结阻于中焦，则见胃脘硬满，有压痛，甚至胸背胀痛，头胀痛，眩晕，失眠，口干或苦，舌苔黄腻，脉滑数。 食痰停滞，饮食不节，脾失健运，水饮不化，聚湿生痰，阻隔中焦，升降失司，以致心失濡养，心神不安，也可兼见不寐等症；疟疾久延，气血亏损，痰血瘀结于胁下，可以出现痞块，称为疟母。
（4）疾犯肺：即狭义的痰，阻于气倒则咳嗽痰多，气倒喘咳，外邪化热，痰蕴化火，肺阴耗伤，肺燥，烧浊上渍于肺，壅塞气倒，不得贮降，呼吸急促，而作哮喘。脾虚湿阻，聚湿生痰，痰浊上渍于肺，壅阻气倒，肺气失于空降而作咳嗽，即所谓“脾为生痰之源，肺为贮疾之器”。五志郁火。炼液成痰，火炽痰涌，痰随火升，则见面红气粗，目赤怒视，口渴多饮。痰火犯肺则声音洪亮多语。
（5）痰浊注肾：湿热或寒湿痰浊，下注于肾则见尿浊呈乳白色，或伴有尿频数，或遗精、遗尿等证。根据以上所举的证候，包括因病而生痰和因痰而致病者。虽然很不全面，但也足以说明“痰”对人体的影响是较为广泛的。实际上已经可以形成从“痰”辨证的系统，这些都是病因、病理、病位都比较明确的病征。但是，对于那些病位尚未肯定，病机尚不十分明确，或尚未明显表现出来的痰证，关老医生称之为隐伏的痰证，往往就被临床医家称之为。“怪病”。
（四）从“痰”论治的体会 因痰而引起的病证是很广泛的。痰证又是“水病”，且能随气而行，无处不到，所以，可以与气、血为病相提并论，而成为独特的论治系统。除了病位明确、病机已详、症状典型者外，其他由于临床表现多种多样，奇奇怪怪，治疗也比较困难，但是，如果明确了疾的病理生理，重视从痰辨证和从痰论治，还是有一定规律可循的。
对于痰的治疗，除了针对狭义痰的治疗，而采用化痰、消痰、涤痰三大法则外，对于广义的治疾法则就应当包括针对一切致痰因素的治疗。更扩大一些说，对于因疗而生痰，或因疾而生病的各种病因、病理、证候的防治，都可以包括在内。因此，在运用这些法则时，也要根据患者的具体情况区别对待。同时也要针对与发生痰证相关脏腑的功能调节。例如调理肺、脾、肾、三焦，以及气血的功能等。除了一般惯用的贮肺化痰、清热化痰、润肺化痰、煤湿化痰、温化寒痰、熄风化痰。软坚化痰、荡涤顽疾外，关老医生还认为应当审察和判断，痰在气分或是在血分。偏于在气分者，应当行气化痰，益气化痰，芳香化痰，偏于在血分者，应当活血化痰，补血化痰，养阴化痰，开窍化痰。总之，治痰的法则也是比较广泛。为了便于掌握，从治痰的基本展则上，概括为以下四点，即：见痰休治痰，辨证求根源；治疾必治气，气顺则痰消；治痰要治血，血活则痰化；怪病责于痰，施治法多端。详述如下：
1、见痰体治痰，辨证求根源：由于痰有狭义、广义之分，治痰之法也有狭义、广义之别。这里所指的是治疗广义之痰证而言。痰随气行，无处不到，而生百病。所以，临床上除了一般辨证法则外，注忌从“痰”辨证是值得重视的。“痰” 既为人体水液代谢的病理产物，对于那些胶固有形，发于体表者易察，阻于血络形成痞块、癓积者易见。但是，发于人体内部，阻于气机，犯于脏腑，或在显形以前，就不易觉察。临诊时应当综合其证候，收集四诊所见，从“痰”的病理实
质上审证求团，并根据其证候特点从整体观念出发辩证而治“痰”。所谓“见痰休治痰”的忌思即是说：首先应当明确痰可以生百病，百病皆可从“痰”辨证。对于痰证，不论其显形与隐伏，在治疗时要针对可以引起生痰的不同诱因，加以矫治，并从多方面入手，或治疗已生之痰，或阻断生痰之源，具体情况具体分析，以求治其根源。
例一 周×× 女 31岁 门诊号5613 初诊日期：1959年7月12日
主诉：突发性晕倒，抽搐，口吐白沫，已一年余，近期来二至三天发作一次。
现病史；患者自1958年6月胄大部切除术后，出现发作性心慌，肢凉，自汗，四肢颤抖，继而突然晕倒，不省人事，口吐白沫，有时咬破唇舌，四肢抽搐，二便失禁，近半年来病情逐渐加重，每隔二、三天发病一次，发作时多在上午10～12点。一次曾在候诊时突然发作，经针刺急救约30分钟后苏醒，一小时后恢复正常，经某医院神经科检查诊为癫痫大发作。来我院治疗时，自诉头晕，胁痛，腰疫，心悸，
气短、颜面浮肿，有时胃院不适，乏力，月经半年未行，睡眠．尚好，二便正常。
舌象：舌苔白。脉象：两脉流细。
西医诊断：癫痫大发作。
中医辨证：术后阴血双亏，肝郁不舒，肝风上扰，发为痫症。
治法：滋阴养血，平肝汗阳。
方药。
旋复花10克（包） 党参10克 木瓜12克 生赭石10克（包） 生地15克 香附12克 何首乌12克 牛膝10克 藕节12克 炒枣仁12克 枸杞12克 橘红10克 生石决12克 杏仁10克 菖蒲10克
治疗经过：按上方加减，服药三个月，诸症大减，仅发作一次。又继服数十剂，停药观察。1963年5月5日随访，服中药治疗后，三年多来未再发作，一般情况尚好。
例二 刘 ×× 男 34岁 门诊号16262 初诊日期：1959年4月22日
生诉。突发性抽搐、神昏、经常发作已五年之久。现病史：患者自1954年开始出现发作性抽搐，神昏，每
次发作开始时左上肢发抖，左眼睑抽动，继而神智不清，两手抽动，两目上吊，两腿伸直，两足内翻，面色发紫，牙关紧闭，喉中痰鸣，口吐白沫，有时咬破唇舌，小便失禁。1956年以后发作逐渐频繁，有时可见小发作，仅表现为左上肢抽动。平时睡眠不安，头痛头晕，患者为乐队指挥，因病工住难以胜任，食欲尚可，二便正常。
既往史：有绦虫史。
舌象：苔薄白。脉象：弦滑。
西医诊断：癫痫。
中医辨证：阴虚肝旺，气血壅滞，痰火上升发为痫症。
治法：养阴清热，平肝汗阳，化痰通络。
方药；
生石决30克 天麦冬各10克 橘红10克 珍珠母15克 鲜石斛15克 瓜萎15克 鲜生地30克  赤白芍24克 礞石10克 旋复花10克（包） 丝瓜络12克 当归12克 代赭石10克（包），牛膝10克 菊花12克 清半夏10克 杏仁10克 丹皮10克 茯神30克 通草3克  
治疗经过：药后自觉症状好转，发作减少，按上方加减共服七十余剂。两个多月后，发作完全停止，恢复正常工作。
例三 曹×× 男 35岁 初诊日期：1969年10月16目
主诉；右半身发作性抽搐已一年余。
现病史；患者于1968年9月，在一次听报告时，突然发现右半身发作性抽搐，此后每隔一个月或半个月，甚至一周发作一次。伴有头晕、头痛，右半身麻木无力，右手颤抖，走路不平稳，视力减退，记忆力差，失眠，肝区隐痛，食纳欠佳，消瘦。曾注射葡萄糖酸钙，服用三溴合剂无效，1969年3月在某医院诊治，检查体重98斤，两眼视力0.1，脑电图示左枕波幅低于右枕1/2左侧脑电活动有受拟现象。颅骨摄片左侧顶部颅骨板密度减低，气脑造影见左侧脑室轻度扩张，脑脊波检查基本正常。神经科诊断为局限性癫病（贾克森氏癫痫），脑萎缩，内科会诊称合并低酸性胃炎，住院8个月，经西药治疗效果不明显。于1969年10月16日来我院门诊。
舌象：答白。脉象：沉滑。
西医诊断：局限性癫痛。
中医辨证；肝肾阳虚。民痰阻络。
方药：
生石决30克  天麦冬各10克  橘红10克  珍珠母15克  鲜石斛15克  瓜蒌15克  鲜生地30克  赤白芍24克  礞石10克旋复花10克（包）  丝瓜络12克  当归12克  代赭石10克（包）  牛膝10克  菊花12克  清半夏10克  杏仁10克  丹皮10克  茯神30克  通草3克  
治疗经过；药后自觉症状好转，发作减少，按上方加减共服七十余剂。两个多月后，发作完全停止，恢复正常工作。

为名医传言, 功不可没.