[转帖]从小柴胡汤加减看用方技巧

陶
    小柴胡汤的临床运用十分广泛，且每每收到较好的疗效。小柴胡汤不过很平常的七味药，为什么疗效如此卓著？本文拟从分析名家病案入手，探讨其中奥秘。
    病案一：焦树德治某妇，胸胁满胀，胃脘堵闷，口苦耳鸣，有时恶心，下午低热，苔薄白，脉右手滑中带弦，左弦，病已2月，西医诊断低热待查。用和解少阳法，小柴胡汤加减：柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，生姜3片，炙甘草3g，枳壳10g，枳实6g，栝楼30g，黄连5g，桔梗6g，5剂后病去大半，上方去枳实，加陈皮10g，生麦芽10g，香稻芽10g，又进4剂而愈。(摘自焦树德的《方剂心得十讲》)
    病案二：盛循卿治某女，24岁，春温，往来寒热如疟，热多寒少，脘胁痞闷，发热已24天，曾用各种抗生素及中药均无效。一周来热势日增，午后达39℃，口甜，舌质红，苔根黄燥，脉弦数。用柴胡10g，黄芩10g，竹沥、半夏各10g，生石膏30g,，陈青蒿10g，知母10g，佩兰10g。2剂后体温降至37.5℃，仍宗原法。又2剂，热退，以益气健脾化湿而善后。(摘自董建华《中国现代名中医医案精华.小柴胡汤加减治愈春温一例》)
    病案三：陈瑞春治某，女，49岁，更年期综合征，经常烦躁郁闷，性情急躁易怒，失眠多梦，经前乳房胀痛，口燥咽干，便结，脉弦细，舌红苔薄黄，多方治疗，病情未能稳定。拟用小柴胡汤合百合知母汤、酸枣仁汤加味：柴胡10g，法半夏10g，黄芩10g，太子参15g，生地15g，百合20g，知母10g，茯苓15g，川芎5g，生龙骨、生牡蛎各15g，郁金10g，浮小麦30g，炙甘草5g。7剂后诸症减轻，继以上方加减，再服10剂，自觉症状消失，正常上班，后有反复，继服上药有效，至痊愈。(摘自陈瑞春《伤寒实践论.小柴胡汤治更年期综合征》)
    分析上述病案，我们有两点看法：
    一、小柴胡汤的加减方和小柴胡汤有本质的区别
    有关小柴胡汤的临床资料，绝大多数象上述案例一样，是小柴胡汤的加减运用。经过加减变化，实际使用的方子与原方有很大的不同，不仅可以说是小柴胡汤的加减，还可以看作是其他方剂的加减，其内涵比小柴胡汤要大得多。如病案一，小柴胡汤中去了人参、红枣，且有半夏、黄连、栝楼，故可以说是小陷胸汤加减；病案二，小柴胡汤中只选了柴胡、黄芩，而有石膏、知母，也可说是白虎汤加减；病案三，可说是百合知母汤加减、酸枣仁汤加减。
    小柴胡汤以和解少阳为主，而经过变化以后，常由和解一法变成攻补兼施多法，由治少阳一经变成涉及六经。如果还说是小柴胡汤的验案，就有点名不符实。按照通常的提法，只要含有某方中的几味主药，就可说是某方的加减。那么，含有柴胡、黄芩的方剂是不少的，都说是小柴胡汤的加减，未免过高评价了小柴胡汤的功效，这样容易造成误导。当今的临床报导，“某汤加减治疗某病”的模式很流行，大加大减，漫无边际，这种提法有不妥的地方。
    二、以小柴胡汤证为切入点是用方技巧
    医者之所以说用小柴胡汤加减，是因为在辨证时是从少阳病入手的，选用的方子是小柴胡汤。这是用方的一种技巧或模式。
    临床上的病症是杂乱无章的，不典型多于典型，各种证候常以并病或合病的形态出现。在纷繁的临床表现里常有少阳见证，但又不是单纯的少阳证。上述三例病案，少阳证只是病证中的一部分，医者抓住一二个少阳见证，以此为着眼点，或说为切入点，进行辨证论治，而后以小柴胡汤为基本方(或说框架)进行加减，最后开出一张脱胎于小柴胡汤的对症方子。这就是《伤寒论》说的“但见一证便是，不必悉具”，这是一种行之有效的方法。可以说，小柴胡汤之所以应用广泛，不光因为方剂本身的功效，更主要的是用方的技巧。别的方子用活了，也可有类似的效果。许多名医常用的方子不多，但经过加减以后，治疗的病种很广泛，且疗效显著，用的就是这种方法。