[推荐]名医擅用峻药案略

     宁波名医范文甫(1870～1936年)以擅用峻剂著称，尝言：“医之运用古方，如将之使用重兵，用药得当其效立见。”他辨证准确，用药果断，如用越婢汤治风水，麻黄常用至18g，治小儿麻疹闭证竟用至24g；用急救回阳汤时附子常用45g，闻者骇然。范氏行医乃南方热带之地，如此大剂应用麻黄、附子等热药更属非常，难怪沪上名医徐小圃(亦善用麻黄，有“徐麻黄”之称)辈也为之叹服。时医有讥其用药太峻者，范氏大言：“不杀人不足为名医”(《近代名医学术经验选编——范文甫专辑》)。意谓不善用峻烈药者，不足以成名医。他对危重病症用药大胆，常能力挽狂澜，顿挫病势。某年仲春一个晚上，范与徐小圃共同诊治一个2岁病儿，发热数日，麻疹尚未见点，喉中痰声漉漉，咳声破碎，面色青白，闭目不言，四肢厥冷，胸腹略见隐点，脉浮大而紧。二人共曰：此乃病毒为邪所遏，肺金受累，急宜重剂麻黄疏表达邪。范氏书方，遂交家人抓药，不令徐氏阅方。次日，患儿已汗出热退，喘急大减，四肢渐见红点，小圃问曰：昨晚投麻黄几钱？范曰：一两。徐氏惊愕：“余生平擅用重剂麻黄，然未过5钱，君何如是大胆耶？”范曰：“实告君，麻黄只开8钱”，彼此相视而笑。对此2岁稚儿，开手即用麻黄8钱，确非寻常手眼。
    所谓峻药，含义大致有三：一者，《内经》所谓“大毒之药”，有称为“虎狼药”者，如甘遂、大戟、芫花之属；二者，虽无大毒，但药性偏峻，可称为“霸道”者，寒如石膏，热如附子，攻如大黄，辛如麻黄等；三者，药性虽平和，但用量特重，超于常量多倍者，也可视为峻药，如黄芪用至300g，绝非通常所为。医史上有些名医擅用某种药物，剂量恒重，超过常规，以致形成一种鲜明的用药特色和独特的学术风格，这常常是其成为名医的重要因素。例如张景岳擅用熟地，人誉“张熟地”；祝味菊擅用附子，人誉“祝附子”；严苍山擅用沙参，人誉“严北沙”等。一般而论，平常之症当用平和之药，无须峻药重剂。但当大病重症之际，则非寻常药剂所敌，而需峻药重剂方能奏效，喻嘉言所谓“大病须用大药”，王孟英亦云“急病重症，非大剂无以拯其危。”名医杨华亭则言：“唯能用毒药者，方为良医。”但此类药毒性或大，药性或峻，用之不当则可致人性命，此即范文甫所谓“不杀人不足为名医”之意，亦即名医手眼过人之处。下面试举案例证明之。
    吴佩衡(1888～1971年)，原云南中医学院院长，著名经方大家，擅用附子，有“吴附子”之称。其用大剂附子治疗垂危重症多例，令人惊心动魄，却又拍案叫绝，这里仅举一例。1947年1月，昆明患者秦念祖，13岁，患伤寒重症发烧已20余日不退。其父亲系云南省某医院院长、著名西医，与同道多方救治均不见效，认为已无法挽救。无奈邀请吴佩衡诊治，下面是诊治记录：
    1月7日：发热20余日，晨轻夜重，面色青黯，双颧微红，口唇焦躁已起血壳，日夜不寐，人事不省，时而烦乱谵语，双手乱抓，呼吸喘促，食物不进，小便短赤，大便多日不通，舌苔黑燥，不渴，喂水仅能下咽二、三口，脉浮而空，重按无力。吴认为系“伤寒转入少阴，阴寒太盛，阴盛格阳，心肾不交，致成外假热而内真寒之阴极似阳证。外虽现一派燥热之象，内则阴寒已极，逼阳外浮，将有脱亡之势。”“法当大剂扶阳抑阴，回阳收纳，交通心肾，方可挽回。”拟以白通汤加肉桂主之：附片250g，干姜50g，葱白4茎，上肉桂15g(研末，泡水对入)。1月8日：热度稍降，唇舌已润，烦乱亦止。处方：附片300g，干姜80g、茯苓30g，葱白4茎，上肉桂15g(研末，泡水对入)。1月9日：热度稍降，神情淡漠，不渴饮，夜间烦燥复作，认为药不胜病，尚须加量，处方：附片400g，干姜150g，茯神50g，炙远志20g，公丁香5g，生甘草20g，上肉桂20g(同前法)，昼夜连进2剂。1月10日：身热退去十之八九，黑苔退去十之六七，唇舌回润，脉已浮缓。病似转安。此后，以上方出入加减，但附子用量一直是400g，且昼夜连进2剂，直至13日，病情稳定向好，到此危症终至痊愈。观本案开手就用附子250g，真乃大将法度，而且是昼夜连进2剂。第3剂时附子已用到400g，昼夜连进2剂即是800g，用量可谓惊人。
    善用大剂附子可谓吴氏一贯风格，他还曾用附子治愈许多大病重症，如八年阴黄伴腹水(附子用量100～150g)，肾结石(附子60～100g)，重症肺脓疡(150～200g)，真善用附子大家也。有兴趣者可参看《吴佩衡医案》。
    民国年间名医陆仲安以擅用黄芪著称，而且用量颇大，每至8～10两，有“陆黄芪”之称，曾为孙中山及汪精卫治病。1920年11月，胡适患肾炎，在北京协和医院久治不愈，判为“无法挽救，速备后事。”胡适主张全盘西化，反对中医。病重无奈，胡适才请来陆仲安诊治。陆诊毕说：“此事易耳，饮我此药如不愈，惟我是问。”处方中黄芪用至300g，党参用至180g，普通药壶装不下，只好用砂锅来煎，剂量之大，“许多人看了，摇头吐舌”(胡适语)。但胡适的病竟由此治愈，协和医院的专家会诊确认无疑。
    另有医家善用黄芪则较陆氏有过之而无不及。河南南阳张翰，字骏声，光绪甲午举人，精于医，有“神医”之称，袁世凯之兄长袁清泉有病，闻张之声名急迎来诊。开药不过四五味，而有黄芪2斤。袁世凯之子袁寒云疑误，持方问之。张举笔改为32两，仍为二斤，袁寒云私改为半斤。次日复诊，张起身欲去，说：“不信医者不治，吾用黄芪2斤，病者只服8两，迁延贻误，谁任其咎!”寒云谢过请复开方。张说：“无庸，即按前方服三贴痊愈矣。”既而果愈。后询之，张说：“虚弱老病，非黄芪不能补，理甚易明，惟分量须有把握耳。”
    戴星甫(1896～1948年)，安徽名医。幼承庭训，刻苦学医，夜读不辍，目力受损成高度近视，人暗称“戴三瞎子”(兄弟中行三)。戴识证准确，投药果敢。1942年夏，新四军名将罗炳辉将军患温热病，高烧不退，皮下隐疹，时或谵语，病势危笃。当时西药奇缺，慕名求治于戴。一诊即断为“阳明腑实证”，迳投大承气汤通腑泻热，生大黄用至二两。药店惧药量太重，自行改配熟大黄且减其量。罗服后未效，戴甚诧异，细检药材，知为药误，复命取生大黄二两重煎再服，果热退便通，转危为安。戴氏于此症成竹在胸，用药亦有把握，故能在初服未效后“细检药材”，查出药误，仍用生大黄2两而取佳效，此非胆识兼备者不能为也。
    另有儒医单用重剂大黄治愈奇疾之案，则令海内名医张锡纯亦惊异不已。张氏某日去邻县治病，遇一杨氏少妇，得一奇疾，赤身卧于账中，其背肿热，若有一缕着身，即觉热不能耐，百药无效。后有自南方来省城赴乡试者，精通医术，延为诊视，言系热毒，俾用大黄十斤，煎汤十碗，放量饮之，数日饮尽，竟霍然而愈。这大概是有史以来用大黄剂量最大者(《医学衷中参西录》)。
    张锡纯本人以善用石膏著称，有“石膏大王”之誉。他认为石膏系阳明实热之“圣药”，遇实热炽盛者，恒重用至四五两或七八两。曾治沈阳患者马某，外感兼伏热，表里大热，烦躁不安，脑中胀痛，大便数日一行，甚干燥，舌苔白厚，中心微黄，脉极洪实，左右皆然。辨为阳明实热夹心肝之火，处以白虎汤加连翘：生石膏120g，知母30g，粳米18g，甘草12g，连翘9g，煎汤至米熟，取汤3盅分3次温服。药后热稍退而翌日复作。生石膏加至240g，连服5剂，病仍不减，病家惧怕不可挽救。张氏处方石膏仍用240g，煎服之后，另取生石膏细末60g，蘸梨片徐徐嚼服之，服至45g，其热全退。张氏经验，生石膏研末服之，其退热之力3g可抵煎汤者45g。凡投白虎汤热退复作者，即用石膏研末送服，至多用至45g，其热即可全退，此又为枕中之秘。历史上善用石膏者不乏其人，清代擅治瘟疫创清瘟败毒饮方者余师愚，有“余石膏”之称；近代北京四大名医之一的孔伯华，亦喜用石膏，人誉“石膏孔”。
    晚清福建寿宁名医郭彭年(1843～1908年)，光绪年间悬壶台江，有一举子温冠春，因日夜苦读而成鼻衄，有时出血盈碗，长时方止，多方延医不效。延郭诊视后，开一处方：柴胡250g，水煎当茶频饮。有医惊曰：“柴胡性升发而动肝阴，怎能一下用半斤呢？”病家自忖别法都已试过，权服一剂再说。岂料，鼻衄竞止住了。如期赶考，竞然高中。郭解释曰：举子因功名心切，肝郁化火，上扰鼻窍，以致衄血。前者多以泻心汤直折火势，与其扬扬止沸，何若釜底抽薪？经云：“木郁达之”，木达则火自平，故重用柴胡而取效。鼻衄而用如此大剂柴胡，非名家难以有此手眼。
    当然，应该强调指出，名医擅用峻药，“不杀人不足为名医”者，绝非一味蛮干，初学者切勿轻用。第一须胆识兼备。考上述名医投用峻药，皆为学验俱丰之辈，有识才能有胆。范文甫云：“临证处方胆欲其大，而辨证审因，务须细心。”吴佩衡擅用大剂附子总结了辨识阴证的16字诀：身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言。所以认症准确，胸有定见，方可放胆投用峻药，所谓“艺高才能胆大”是也。其次“屡用达药”。范文甫曾云：“余平生用药大多有据，决非漫无目的”。其用药经验是从屡次应用中积累而得。张锡纯善用石膏是从小剂量开始的。他初次重用石膏是从7岁儿子开始的：第一次用30g热稍退，加至60g热又再退，再加至90g病遂全愈，一昼夜间共用石膏180g。张氏示人曰：“世之不敢重用石膏者，何妨若愚之试验加多，以尽石膏之能力乎。”他善用峻药亦从亲身尝试得来，首先“验之于己，而后施之于人。”如他曾于清晨一次服下甘遂3g，到午间一点许，也未见方书所载的“眩瞑”现象，只是连续泻下10多次，最后所食水谷尽出，未见其它异常现象。由此认识到甘遂通利效果远胜硝、黄，剂量可从15g增至30g，并无危险。而吴佩衡投用大剂附子，必用开水久煎3～4小时减去毒性，且同时伍用干姜、甘草以减其毒性方可，此又屡用达药是也。 (张存悌)

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欲仿古人拍案叫绝，却无案可拍，只得拍电脑桌大呼：“爽！”此乃大家风范也，岂是平常碌碌庸医可比！中医用药之鬼神没测，让人叹服！

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