从木土相克理论看理肝要剂乌梅丸

                              从木土相克理论看理肝要剂乌梅丸

                      简 晖 刘英锋（江西中医学院中医系 南昌 330006）
    肝主风木，脾胃属土，木能克土“脾……其主肝也”、“土得木而达之”（《黄帝内经》）。故生理上，“木能疏土而脾滞以行”（《临证指南医案》），此乃克以制用之机；在病理上，则因肝性刚暴而易亢，脾性柔缓而易衰，“风木一动，必乘脾胃”（叶天士语），“见肝之病，知肝传脾”（《金匮要略》），即成木乘土位之势。这种木土相克的理论关系，可以在乌梅丸临床运用中得到确实的体现，即乌梅丸作为厥阴主证之主方，其实际运用与木乘土位之证治规律密切相关。
    厥阴主证之中，有肝风内动，横犯脾胃之机。因为厥阴之上，风气主之，而其足经司令，主脏在肝，“肝病必（多易）犯土”（《临证指南医案》），故厥阴之为病，必以肝风内扰为其重要病机；而于传变，则脾胃中土首当其冲。
    厥阴提纲之症，多属肝风内扰，乘克脾胃之象。即“厥阴之为病，消渴、气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。此为厥阴主证的主要表现。其中，（1）消渴、饥而不欲食，乃为肝风内扰，中消脾胃之症。因为风性消散，若犯脾胃，则可传为中焦之“风消”。胃为水谷之海，风消灼于胃，必耗其津而欲以水自救，故现消渴引饮，或不择冷热；脾为仓廪之本而主藏营，风消脾中，必耗其营而仓廪空虚；故现嘈杂易饥，同时木克土伤而中运无力，故又复不欲食。（2）食则吐蛔，乃为肝风内扰，上逆胃口之症。因为胃主纳降，风喜上行，风冲胃口，则胃气上翻，故不能纳谷而反易干呕吐逆，以致蛔随吐出。（3）下之利不止，乃为肝风内扰，下迫脾土之症。因为脾主升运，风性急迫，肝强脾弱，风入土中，则脾气不升，水谷不运而反下注为利、坠急不畅，……。可见，提纲六大主症，肝风乘土者竟有其四。
    厥阴主方之中，确有泄木安土之法。乌梅丸中，虽药过十味而味具酸苦辛甘，但重心未离治肝与安中。该方，（1）重用乌梅之大酸。以酸属木味，“酸（先）入肝”（《金匮要略》）；酸性收敛而属阴静，与风性疏散而偏阳动者相反，故“厥阴司天，……，风淫所胜，……，以酸泻之”，正属对治。故仲景以乌梅为君而名方，即是敛肝泄风之意。（2）佐苦辛甘，以黄连、干姜之类，辛开苦降相伍，可以升降脾胃，调和中焦；以人参、当归之类，益用甘味可以补虚安中。此总体构成，一泄风木之有余、一安中土之不足，使风木得静则中土自安、脾胃得和则扶土仰木，达到源流并治、治已防变之效果。仲景曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾；……（而不可）惟治肝也”；用药则当“补（体制用而）用酸，助用焦苦（以泄用而益体）、益用甘味之药（扶土抑木而）调之”（《金匮要略》）；陈修园则进而提示：“其法悉备于乌梅丸之中”，可“借以调肝实脾，以明体用之妙也”，即“味备酸甘焦（热）苦（寒），性兼调补助益，统厥阴体用而共治之，则土木无忤矣”（《金匮要略浅注》）：叶天士则一言蔽之：此为“仲景泄肝安胃一法”也（《临床指南医案》）。
    乌梅丸的运用之中，木土不和是其治验的主要类型。临床大家叶天士，就是从“肝厥内风”的理论角，创造性地将乌梅丸运用于疟、痢、痉、痹、脘腹痛、眩晕、反胃等十余种内伤杂病和痛经、胎动等多种妇科病中。据现存医案的有限统计来看，在以乌梅丸进退治疗的31例病案中，明文提示属于木土不和者就占半数以上。其在病机论述中，一再强调“肝风犯胃”、“致动肝木，乘其中土”之理，并指出“邪陷……伤及厥阴，症见气上撞心，饥不能食，腹痛，全是肝病”、“消渴、呕逆、自利，……全是肝胃受病”，而且，“肝病犯胃，为呕逆腹痛，乃定例也”；论及治法，则称乌梅丸为“制木安土”、“泄肝和胃”之方，其用药妙在“以苦降辛宣酸泄之治”、“酸以制肝，甘以安胃”、“或寒热互用”，以使“风木得和，脾胃可安”。例如：姚某，脉弦，肝风犯胃，水谷下咽即呕，经月不愈，胃气大虚。泄木必兼安胃。人参、川连、黄柏、川楝子、桂皮、乌梅、白芍。
    我院老院长姚荷生教授，极其擅长运用乌梅丸，广泛治疗多种疑难杂症。作者在有幸随其临症之际，便深感乌梅丸在治验肝脾不和、肝胃不和之类病证中的独特作用。如在不限病种、不拘病症的随机辨证而用乌梅丸法取效的25例病人中，消渴病、胃脘痛、呕吐症、久利等属于风木乘土类型的案例就有15例。兹仅举1例，以示其意。
    吴某，女，自述心下痛而嘈杂，甚则伴呕。前曾多次就诊于西医和其它中医，均未能取得显效。经追问得知：患者心下痛甚时作，状如刀绞而彻背引胁，得温乃减，但同时心中嘈杂似饥，甚至灼热拒按，嗳气、矢气不减，呕吐食物伴酸涩涎水，虽饥也不欲食，时觉有气上撞心而似悸似慌，口渴少饮，痛甚则阵发肢厥拘挛，伴右额角抽痛，身微汗或恶寒，舌质略红、中心苔薄净、边苔略厚，脉弦细略沉迟涩而不受按。考虑该病人不仅寒热虚实夹杂之状已备，而且内隐有厥阴提纲之症，外也露示肢体拘挛、头角抽痛等风象，其病史之忽作忽止、来去不定、脉之弦细无力，也莫不提示有肝风虚作之机。辨证：厥阴阴阳动荡，肝风乘虚犯胃，兼挟寒多于热。乌梅丸加减，调和阴阳，敛肝熄风，挟土抑木：酸乌梅20g，川黄连15g，川黄柏8g，淡干姜5g，炮附子5g，川花椒5g，嫩桂枝6g，正西党10g，全当归12g。另加吴茱萸8g、三七粉1支（冲服,以温经行血）。2剂。二诊：痛势见平，大便转畅。原方继服4剂。三诊：诸症渐除，以逍遥散加味，调和肝脾气血而善后。
    由上可见，乌梅丸不仅为厥阴主方，而且是理肝要剂。大凡肝风内扰脾胃而寒热虚实混杂者，皆可以其酸收辛散、温清并补之法，全面加以调理。王旭高所谓“肝病最多，肝病办最杂”之感慨，正是对乌梅丸理肝之法在临床上的广泛用途的天然注脚。因此，才能运用木土相克理论，指导乌海丸的临床活用，师其意而不拘其方，守其法而不泥其药，随机适当进退化裁，就能将其灵活变通于多种消化系统的常见病、多发病以及疑难杂病的有效治疗之中去。要强调的是，运用乌梅丸辨证要紧扣肝风同挟寒热，乘虚内扰脾胃，治疗勿忘重用酸收和调整寒热比例，这是临症取效的保证。

仲景于杂病例中示治肝补脾之大法，其例于乌梅丸中可徵，于此可参悟仲景治方之法。

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