【每日学伤寒】十枣汤——转

152太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻
之。其人漐汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满，
引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解
里未和也，十枣汤主之。C160


十枣汤方

大戟芫花甘遂平 妙将十枣煮汤行
中风表证全除尽 里气未和此法程

芫花熬 甘遂 大戟 大枣十枚，擘

上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

这一条介绍最后一个结胸的类证，也就是《金匮要略》所说的胁下悬饮十枣汤证。为什么在这讲十枣汤证？是和结胸证心下石硬的水热凝结作个比较。.此表解里未和也.是括弧句子。

这一条说明在太阳病中风的过程当中，而又继发了水的凝结。水的凝结，有两个情况：一个就是水的巢穴，水的根。水的巢穴在什么地方？水的巢穴是在胁下，就是它的根。另一个是水的影响，水邪影响在三焦，上中下三焦不利了，同时也导致营卫之气不和。在辨证的时候要分这么两个问题，一个要找出它的根本，一个要看到它的影响，然后这个病就会治了。

.太阳中风.，由于又出现了胁下有水，而水邪导致三焦不利，出现在下边则下利，在上边则呕逆，在肌表则营卫不和。.表解者乃可攻之.，这个水邪要攻下，攻下你得表解，太阳的表邪解了，才可以.攻之.，这是个前提。下利、呕逆是概括的提法，在前头点一下子，未具体说。下边就是具体说了，.其人漐汗出.，.漐汗出.，汗不是太多，但是有汗。漐，言浑身还有一些小汗。.发作有时.，一阵出汗一阵不出汗，是水邪影响了营卫之气不和了，有点儿像太阳中风，所以它有汗出。水邪上逆就头痛，水邪凝结中焦就心下痞、硬满。这个结病很像结胸病。

.引胁下痛.，这是病根，.引.是牵引，又当.掣.字讲，掣引。心下痞和硬满掣胁，.胁.就是胁下疼痛，这是在临床辨证的一个根据。这个人翻个身，一走动胁下也疼，说话声音一大也疼，一咳嗽一扯也疼。根本就在胁下，所以加个.引胁下痛.。.引胁下痛.是广泛性的，不是光
心下痞硬满，引胁下痛，咳嗽、大声出气、行动翻身，稍一不注意都能够牵引胁下疼痛。为什么？因为水，它是巢穴，在胁下，所以叫悬饮。水邪淫于胃，胃气上逆就干呕；水邪注于肺，肺气不利，所以他短气、汗出还不恶寒。这就不是太阳病的中风了，属于水邪使胃气不和。

从这一条来看，上中下都有水，在上边是头痛，在中焦的心下痞硬满，在下焦是下利，在肺里就短气，导致表气不利就汗出。.水邪浩浩荡荡，莫之能御.，是哪儿都有。在辨证的时候，应该一个一个抓住根本，头痛是怎么回事？为什么又干呕？短气又是什么事？这么辨来辨去，怎么辨也抓不住根本，越辨越复杂。这些是病的一些影响结果，主要是有心下痛、心下痞硬，牵扯着胁下痛，胁下痛是根本。临床上如果出现了很多的，上中下、表里内外复杂的气机不利问题，如果其中.胁下疼痛.比较突出，动也不敢动，一动就扯住这里疼痛的，那么应该考虑是胁下有水气，是个悬饮的问题。

那怎么办？得用十枣汤。十枣汤治胁下水，小青龙汤心下水，这是张仲景的两个水。学习这个方子，还要和金匮要略》的论述合起来，《金匮要略》的.悬饮.是.四饮.之一，悬者是悬挂起来的悬。为什么管它叫.悬饮.？第一个意思，悬者是挂起来了，这个肋叉子地方，上下之中，上不从上，下不从下，就在中间挂起来了，这叫悬饮。第二个意思，悬饮靠一边，和结胸不一样，结胸在正当间，悬饮靠边，悬者是靠着边的意思。水饮在胁这个地方停留了，这个地方是.左右者，阴阳之道路也.，是个阴阳的一个道路，所以它一有病，影响营卫不和，影响三焦不利，导致水气泛滥了，有一些兼见之症，但是巢穴病根在胁下。

《嘉定县志》有这么一个记载，有一个叫唐德明的医生，治病水平很高。他给太仓（地名）的一个姓武的女人治病。这个女人得的什么病？站起来、坐着像好人一样，挺好的，就怕躺下，一躺下这气就上不来，就要死了，.卧者气厥如死.，一躺下这气就厥了，就像要死了。请了很多医生，怎么治也治不好，站起来还挺好，一躺下这气就堵得慌，一堵就不行了，那赶快还得坐起来，就这么个病。德明就去看了，断出来这个病叫.悬饮.。.悬饮.为什么一躺下气就滞塞了？因为一躺下，水就壅塞于上，肺气就不利；为什么站的好？因为这一站立，水就往下来，上边就不堵了，当然也有胁下痛、短气这些症状。后来他就用了十枣汤，吃了药以后病人就泻下，病就治好了。

我说这个例子做什么？胁下水是个有形之物，可以阻碍气机，《伤寒论》里就没提，《金匮要略》说是.支饮，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁.，这个病要是堵的时间长了，要是到了一年或是一百天，就有轻有重，这个人还能有预后不良，所以这个病还是很厉害的。

总之，胁下痛、心下坚满、咳逆短气而呕、引胁下痛这几个症把它抓住了。这类病人的面色往往发青，或者黧黑，为什么发青？因为胁是肝的部位，又加上水是阴邪，所以面色往往是青，或者有黧黑，黧黑是水之色。十枣汤是.大戟芫花甘遂平.，就是这三个药，去水的峻剂都有了，用大枣，不是小枣，很大的大枣煮汤，把那个汤煮得黏黏糊糊的，大戟、芫花、甘遂五分到七分，不能多，最多是七分，用枣汤给它喝下去。什么时候喝？.平旦服.，早晨空肚子喝。喝了以后大便就要得.快利.，.快利.，痛快地下利，这个病才能好。如果不得痛快下利，还得给他吃。

这个方子为什么叫.十枣汤.？胁下之水是非攻不可的，而正气之虚又不可不顾。光去攻邪去了，正气之虚咋办？大戟、芫花、甘遂集泻水之大成，这么一举而下之，大小便哗啦哗啦往下流。在这时候，尤其是在用大戟、芫花这样的峻下药的时候，要考虑到正气的问题。正气就是人身上的东西，那样的泻下水，把水是排泄出去了，那么人身上津液就会受伤，脾胃之气也会受伤。大戟、芜花、甘遂都是有毒的，很峻烈，那么要驾驭它们，得有一个药
来制裁、制约，使它们只能祛邪而不能伤正，两个方面都得兼顾。所以，张仲景就告诉了，你要用大戟、芫花、甘遂逐邪的时候，不要忘了人的正气和津液，.保胃气，存津液.，然后才能够有.阴阳自和，必自愈.这样的条件。这样，方子里加上又肥又大的十个大枣，用枣汤来送大戟、芜花、甘遂面，是正和邪来比较，正气还是主要的，你祛邪的目的是为了什么？为了保存正气，为了使正气恢复，从这个意义上来看，所以就叫它.十枣汤.。我们大家一提
到十枣汤，既知道它是一个逐水的药，同时也想到逐水的时候不要忘了扶正气，不要忘了存津液。

这个方子用人参、黄芪行不行？不行。不用大枣，大戟、芫花、甘遂加上五钱黄芪、五钱人参，这不也行吗？不行，因为大戟、芫花、甘遂是三员猛将，用人参、黄芪一补气，这么一扯后腿，补而不能补，泻而不能泻，那不行。那用甘草行不行？甘草也不行，因为古人认为甘草和这几个药都相反，.藻戟遂芫俱战草.，是十八反的。大枣是一个脾胃之果，它味甘而肉厚，越嚼越有那么一股津液，大枣里有油气，比如我们做点心有枣泥馅的。为什么枣泥成呢？别的能行吗？因为它有油气，所以大枣补气、补津液。《神农本草经》开头就把大枣的功能提出来了，一个是少气，就是能补气，还有一个是少津液，津液不足。它能够补气又能够补液，就在这样的前提之下，大枣和大戟、芫花、甘遂配合，这是非常恰当的。所以它又能够补脾，又能够恢复津液，同时它味是甜的，甜的就有点儿缓性，甘以缓之.，使大戟、芫花、甘遂峻烈之性不至于损伤人的正气。

在北方用十枣汤，因为张仲景是河南南阳涅郡的，秦始皇分三十六郡，涅郡。河南的大枣都是肥大的，咱们北京的粽子叫小枣粽子，自己就说小枣，那枣子特小。人家叫十枣汤，用大枣，你整像小豆粒那么大的小枣，用十个煮壶汤送大戟、芫花、甘遂，能够补少气、少津液吗？这个汤清汤寡水的，除了枣核以外没有多少肉，那不行。如果用小枣，就要多用，二十个、三十个，得加倍，为什么？一个小，两个不就多了，加倍用就补偿了。所以要从实际
出发，不是说张仲景用十枣汤，就机械地用十个枣，得看枣的大小，看看这个肉是厚是薄，否则的话就受不了，这个药泻得可厉害了。

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