【每日学伤寒】大柴胡汤（转）

165伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐
而下利者，大柴胡汤主之。C173

这一条是讲少阳兼有阳明里实的证治。本条大柴胡汤证主要的症状有三个：第一个是发热，这个发热还汗出不解；第二个症状是心下痞硬；第三个症状是吐利，呕吐而又下利。大柴胡汤证我们讲过了。.呕不止，心下急，郁郁微烦.属于大柴胡汤证，当时我们强调了一个问题，这个人应该有大便秘结，不通，是少阳和阳明的并病，少阳的阳热之邪影响到了胃，阳明胃肠燥热就出现那样的一些证候。这一条是从伤寒来的，有发热恶寒这些症状。在治疗
过程中发过汗，汗后病未解，底下就说.心下痞硬，呕吐而下利者.，不提恶寒了，只提有发热、心下痞硬、呕吐下利，看起来这个病和以上介绍的泻心汤证有一些相似，但是又不同。

不同在什么地方？一个是发热，一个是心下痞硬。大柴胡汤证讲心下急，这一条说心下痞硬，心下痞硬和心下急联系起来，可见这个心下痞硬就不是一般的，不是一般的生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、半夏泻心汤证那样的程度，这个心下痞硬非常严重，不严重怎么能用大柴胡？第二个是呕吐，把呕吐放在前面，说明呕吐重，.呕吐而下利.，呕不止，心下急，郁郁微烦.，所以这条的呕吐也要重，也不是一般的。以上那些泻心汤证只说呕，不加.吐.字，
这个是呕吐。心下痞硬很急，呕吐也很重，又下利，事实上还有一些发热，这就不是脾胃气虚、升降不利的寒热痞证。

这是什么症状？这是肝胆气火迫挤肠胃，逼迫肠胃，导致胃气上而逆，就呕吐。因为它是有热，不是有寒，所以.而又下利.，变成热利，显而易见，这种下利就不是一般的腹泻了，而是现在的一些所谓的痢疾，大便虽然是下泄，而又有一些不痛快，下重难通，是痢疾之利了，而不是腹泻的那个利。这样的症状不是脾胃气虚的里气不和，而是肝胆气火交遇的逼迫肠胃的一个实证，所以才用大柴胡汤。

古人认为大柴胡汤有两解的作用，既解少阳，又解阳明，所以叫两解之法，既能够退热，也能够治疗心下痞硬和呕吐下利的气火凝滞。这个心下痞硬是个实证，不是虚证。是不是也可以出现疼痛？是不是也可以用手按一按这个心下痞硬，按之而痛？这都是可以的。读古人的书得要举一反三，联袂发明，.观其前而知其后.，这样才能突出重点，才能够突出辨证的意义，否则的话这就不好理解了。

有一些注家说应该改个字，这个.下.字政成.不.字，.呕吐而不利者，大柴胡汤主之.，这是错误的。他说了理，.既然是下利了，焉有用大柴胡汤治里乎？.其实正是下利，才用大柴胡汤。胡希恕胡老治疗痢疾就用大柴胡汤，例子很多。因为痢疾病和肝胆的疏泄不利有关系，有肝胆的疏泄不利的里急后重，大柴胡汤有大黄、芍药、枳实、黄芩，既能够疏肝利胆，也能够清肠胃之热，所以它能够治下利。因此不要改，一改反倒错了。

我在一个医院带俩同学实习，一个病人下利，里急后重，脉跳得也快，滑数，我就告诉进修的同志，说你给开个白头翁汤，因为它是热利。吃了白头翁汤以后，这个人又来了，说是吃药见好，怎么见好？拉的似乎有点儿轻了，一摸他的脉，脉还是滑数，我看他舌苔，舌苔黄了，跟着我的这位同志就说.刘老师，是不是再给他开白头翁汤？.


我说得加大黄，他就问我什么道理？我说你看一看，吃白头翁汤为什么舌苔还发黄？就是说肠子里有滞热，光用清法不行的，白头翁汤有黄连、黄柏、白头翁、秦皮，非泄不可的，一泄这热就有出路，才能好，所以开了小承气，加上一点儿其他的药，吃了一拉就好了。.下之黄自去.，一泻下以后舌苔的黄就掉了。我们在临床治疗下利用.通因通用.，下利而用大黄、枳实并不新鲜。张洁古、李东垣都有芍药汤。.芍药滞下便脓血，腹痛芩连芍药归.，芍药汤有一个加减法，就是.大便频数，而下重难通者，加大黄.，它也得加大黄。因为湿热凝结成利，不加点儿大黄，肠子里的凝结是去不掉的，所以大柴胡汤治呕吐而下利，属于实热性的，这个不足为怪的。

这一条和桂枝人参汤证互相作个比较。一个是以扶正为主，是虚寒为主，外边有发热恶寒，里边下利不止，表里不解者，用桂枝人参汤。这个它有发热未恶寒，.心下痞硬，呕吐而下利者.，这也是以祛邪为主，不能补，一补就坏了。所以它的脉搏是有力的，脉弦滑而有力，舌苔要发黄，舌质要红，这些意在言外，一定是这样。.呕吐而下利.，呕吐比较重，而且还有下利。那心下痞硬还有发热不解，肝胆的火气逼迫肠胃，胃肠不和，上边呕吐，下边痢疾，要用大柴胡汤。

天王星 发表于 2012-6-17 06:22

三分天注定，七分靠打拼，爱拼才会赢一毛。

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