【每日学伤寒】

179问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少
阳阳明，何谓也?答曰：太阳阳明者，脾约是也。
C188

179正阳阳明者，胃家实是也。C189

179少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦
实，大便难是也。C190

这三条论述了阳明病的病因、病理和脉证。

阳明病是里证，主要表现为大便秘结。突出这个问题，阳明是里证、实证，反映里实证的具体症状就是大便拉不下来。这是总的问题，又分为不同的程度，并与其成因有关。因此，这一条就解决了三个问题，第一个是阳明病大便解不下来了，第二个是有不同的程度，虽然不下来了，它程度不同。第三个问题是它还有不同的来路，.病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明.。

.太阳阳明者，脾约是也.。第一个问题讲脾约，就是太阳的表证，阳明就是大便下不来，就在太阳病头痛、发热恶寒的时候，这个人已经形成了大便秘结了。这个管它叫什么病？张仲景说这是太阳阳明，为什么在太阳的时候就出现阳明？脾约是也，因为这个人有脾约病。脾约是个证候名，张仲景对于五脏都有个病，脾叫脾约，肾有肾着，肝叫肝着，肺有肺痈肺痿，只有心脏，没有个名，其他都有名。

什么叫脾约？就是胃里素燥，胃的燥热太盛，脾阴受了约束，就被胃的强大的燥热所约束。脾约的约，有两个意思，一个当约束讲；一个当节约讲，我们现在所说的节约，就是不要浪费、要节约。脾与胃是相表里的，阳明属于阳，脾属于太阴，现在胃的燥热素盛，所以脾的阴分，脾为胃行津液的那个津液，就被胃的燥热所约束，同时也被胃的燥热所逼迫，所以这个人就津液不能还于胃中，肠胃就干燥。第二个就是肠胃的燥热逼迫津液下渗，这个人的小便反多，这时候小便反倒尿的多了。形成了干燥的就干燥，津液的偏渗更偏渗，大便越解不下来，小便反倒越多，这就是人身上的阴阳不能调和了。阴阳自和者必自愈啊，现在阴阳两个对立了，这就叫脾约。

表现在症状上就是大便经常干燥，按现在的话就是习惯性便秘。这个人解大便相当困难，五六天才解一次大便，解大便时出一身汗，很不容易，费很大劲，解出来的大便都是粒比较小、还挺硬的一些粪便，屎小而硬。硬到什么程度？我们伤寒教研组有个韩老师，他说这事我看见过，他小时候玩啊，有一个街坊老年人好大便秘结，一个蛋一个蛋的，还挺黑的，他就拿个东西捅，扎不动，坚硬。什么？就是大便被燥热所炼、所焦灼，里没有津液所以干
燥。这个问题是原来就有的脾约病，他又感冒了，得了太阳病，发烧，阳气和津液都受点儿影响，所以脾约病就要加重了。

.正阳阳明者，胃家实是也。.正阳阳明就是阳明的阳明，什么叫做阳明的阳明？这个病不是太阳的脾约，也不是由于少阳的发汗利小便引起的，是由阳明的本身构成的胃家实，所以叫正阳阳明，这个正字就排除了太阳阳明和少阳阳明。所以这个正阳阳明就有两个，一个是成无己的注解，邪至阳明经，传至阳明腑，谓之正阳阳明，由本经之邪传到本经之腑。另外，也有的人胃里燥，或者由于吃了些东西，有些宿食化热成燥。由经入腑也好，或者腑里
就有燥热也好，凡是没有和太阳、少阳这样的一个传经关系，都管叫做正阳阳明。正阳的阳明，胃家实是也，它的病理变化就是胃家实。什么叫做胃家实？里实证有不同的程度，脾约是一个，底下大便难是一个，胃家实比脾约、大便难都要严重。燥屎已成，大便成硬，是一个大承气汤的主证，叫做胃家实。下边咱们再讲，因为下面还有.阳明之为病，胃家实是也。.

.少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥.，.烦实.这两个字不要了，是多余的字。.胃中燥，大便难是也.。少阳阳明就是由少阳病而构成的阳明病，怎么构成的？就是胃中燥，少阳病应当用小柴胡汤和解，误用发汗利小便以后伤了津液，胃里就干燥了。胃里一干燥，大便就困难了，解下困难，那么就也构成了阳明病。

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