冯世纶老师医案

冯世纶老师医案
痹证案

高某 男 61岁 已退休

2007年1月23日来诊
右侧膝关节内侧疼痛1年余，跛行，难以站起。曾被诊断为退行性关节炎。口中和，近两天鼻塞流涕，有口疮，大便可。
面红，舌有裂纹，边有齿痕。苔白，脉细弦。
既往有高血压病多年，服西药不规则，有饮酒嗜好。

辨证论治：
无热而关节痛，为表阴证；
患者病程长，又见口中和，为里阴证；
辨证为少阴太阴合病，
治疗上以桂枝芍药知母汤加减。
麻黄10ｇ 桂枝10ｇ 知母10ｇ 苍术15ｇ 茯苓12ｇ 防风己各10ｇ 炙甘草６ｇ 川附子１0ｇ 大枣４枚 秦艽10ｇ 仙灵脾10ｇ ＋大功劳叶12ｇ 生姜12ｇ 七剂

问：六经辨证为少阴痹证，为何不用麻黄附子细辛汤？
答：经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经，再辨方证。辨方证一来要读仲景书，二来靠老师传授，三来是临床中摸索，逐渐积累经验。所以说，辨六经较易而辨具体的方证较难。
桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病，但具体方证不同，这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。

问：－诊时患者疼痛较严重，为何不加止痛药？
答：中药中没有所谓的止痛药，都是依据整体的状态而调整。死执所谓的止痛药而不整体调理，是起不到止痛效果的。

问：像元胡丶乳香不是止痛药吗？
答：是通过活血祛瘀而起作用，有瘀血证才用。如胡老对于疼痛偏于－侧的用活血药。像这例如果用药后症状不缓解，可适当加活血药。

问：仙灵脾在此是什么作用，是补肾吗？
答：太阴药，也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。

2007年2月6日二诊
汗出后鼻塞流涕止，右膝关节痛减，口干，大便可，苔白脉细弦

问：二诊见口干，是否合并阳明证？
答：不是阳明病。这是汗出而津液更伤了，呈外邪内饮，津不上承之证，应从太阴论诒。（按：从三诊可看出，去掉麻黄发汗药，增加附子用量，口干反而减轻了。）
老师：六经辨证属少阴太阴合病，汗出表邪减而津亏，应去麻黄，治疗上改为桂枝加附子汤加减。

桂枝10ｇ 苍术15ｇ 炙甘草６ｇ 川附子１2ｇ 大枣４枚 生姜12ｇ 白芍10ｇ 茯苓12ｇ 防风己各10ｇ 秦艽10ｇ 仙灵脾12ｇ 七剂

2007年3月13日三诊
鼻不塞，流涕止，右膝关节痛己基本消失，由坐位站起己不困难，行走利索了，现遗右足跟疼痛，口不干了，口疮消失，大便可，苔白，脉细弦
方证同上，仍予上方，增川附子为１5ｇ 七剂继进

问：一诊用药己取效，俗话说千方易得，一效难求。是否应效不更方，仍用原方？
答：一诊后汗出邪去而津已亏。少阴病方证分两大型：一种是在太阳伤寒证 麻黄汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而无汗者，一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而有汗者。本例经温阳发汗，表更 虚，故转属笫二种方证，即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。三诊中病情好转，仍有足跟疼痛，寒湿仍在，因继祛寒湿，予前方加减。

问：观方中用附子，不先煎，为何？
答：北京地区用附子出事的，多是药不对证，煎服不合理，用量都是30ｇ以上的，一般我用川附子15ｇ以内的，都不先煎，但煎前要用水泡1小时。

按：本例为慢性老年性关节炎，中医为痹证患者。因初表证明显辨为少阴太阴合病，而证属桂枝芍药知母汤加味方证，服药后汗出，表证减而津伤，故二诊去麻黄，三诊关节痛止而有足跟痛，故乃以上法而加重祛寒湿治疗。老年痹证宿疾，以14剂中药取得显效，这不能不归功于经方之药简而力宏及辨方证之精准。

胁痛案

左某 女 ７５岁 退休
2007年3月７日来诊
左胁下痛发作连背2天，伴见短气、心下满，嗳气、时吞酸，口干甚、口苦，平日需吃芦荟以通便。
舌暗，苔白腻中剥，脉细弦
既往有冠心病史30年及胃溃疡病史

辨证论治

左胁下痛、嗳气、口干甚、口苦、脉细弦符合少阳七证；
心下满，吞酸，苔白腻为饮逆；
舌暗、病久见胁痛为瘀血；
问：患者有口干甚、平日需吃芦荟以通便，是否合并阳明病？
答：也有可能，但患者气短、苔剥、脉细提示里津虚可能性大，不明朗，先观察。

治疗予小柴胡汤合橘枳姜汤、桂枝茯苓丸。
此胁痛连背应是冠心病心绞痛不典型表现。

柴胡12ｇ 黄芩10ｇ 清半夏15ｇ 党参10ｇ 枳实10ｇ 陈皮30ｇ 生姜12ｇ 大枣4枚 桂枝10ｇ 茯苓10ｇ 白芍10 桃仁10ｇ 红花10ｇ 炙甘草6ｇ 七剂

2007年3月13日二诊
胁下痛发作明显减少，程度亦轻，短气、嗳气、时吞酸，舌暗淡、苔少，仍口干苦，大便日一行，不需再吃芦荟以通便。

此饮瘀去而里津虚亦显

上方加白术18ｇ 七剂，药后胁痛消失而有吞酸，继续调理。

师生问答

1、问：患者苔白腻，但有微黄，为何不写苔黄腻？
答：此苔基本是白的，但上面浮有一层黄，可以认为是白腻浮黄，对辨证意义不大。

2、问：用桂枝茯苓丸为何去丹皮加红花，它与桃核承气汤有何区别？
答：沒什么深意，丹皮凉而红花微温而矣，虑其里有虚。后方所主之瘀实证比前方更甚。

3、问：二诊大便已通，何以仍用白术生津通便？
答：二诊中可看到苔腻减而见少苔、舌偏淡、口干，且患者常有大便不畅，此属里虚津亏，予白术以生津利饮

4、问：如果知患者素里亏，此次虽沒什么症状，能否先加补药，如参麦饮？
答：这不行，违背经方辨证原则。方证是相对，现有是证则用是药是方，无则不可。

按：此患者为不典型心绞痛，末服西药，只二诊便将病情控制。非一般所谓中西结合，尚末看病人已想要开参麦饮、血瘀逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤之流可比。辨证是中医之魂。

鼻渊、咳嗽、遗精案

李某 男 26岁
2006年11日13日来诊：鼻塞、涕黄，咳吐黄痰，咽痛1周，纳差，大便干，2——3日一行，胸胁苦满，眠差早醒。婚后一年来早泄，一周遗精二次。
舌薄黄，脉细弦
既往有青霉素过敏史

辨证论治

鼻塞、流涕为太阳病；
涕黄，咳吐黄痰，咽痛，大便干为阳明病；
纳差，胸胁苦满，眠差早醒为少阳病。
虽有早泄、遗精等内在虚损症，但内外合病，里不急则先解表再治里，此为定法。

予麻杏石甘汤合小柴胡汤加味。

麻黄10ｇ 杏仁10ｇ 炙甘草6ｇ 生石膏45ｇ 柴胡12ｇ 黄芩10ｇ清半夏15ｇ 大枣4枚 生姜12ｇ桔梗10ｇ 党参10ｇ 白术15ｇ 茯苓12ｇ 七剂

问：仲景书中似乎未见有麻黄剂、柴胡剂合用之例？
答：对。但仲景书是为百病立法，示人以规矩而非巨细无遗，只要你掌握其精神，有是症则用是药，灵活辨证用药则可用于百病。

问：此处用白术、茯苓何意？
答：此案中一诊虽阳症突出，但有内在虚损，所以便干考虑为里津不足。白术茯苓以生津利饮则津回而大便通，《金匮要略》之白术附子汤是个例子。

2006年11日20日二诊
咽痛已，胸胁苦满减，仍早醒，鼻塞涕黄，大便二日一行，
苔白，脉弦细

仍有鼻塞、涕黄加强清热排脓之药
上方加桂枝10ｇ 生苡仁18ｇ 败酱草18ｇ 七剂

问：用生苡仁、败酱草排脓是否从薏苡附子败酱汤出？
答：对，是出于薏苡附子败酱汤，原方为阳明太阴合病之方，此处去附子而为阳明方。仲景方虽只二百多方，但神而明之，可化生无穷。


2006年12日12日三诊
鼻塞、涕黄，咳吐黄痰，咽痛，胸胁苦满已缓解，大便干2日一行，眠差，唇舌糜烂疼痛，一周遗精二次。
苔白根腻，脉弦细

大便干2日一行，眠差，唇舌糜烂疼痛为实热；遗精为虚寒；

证属寒热错杂之厥阴病，甘草泻心汤加味。

炙甘草12ｇ 黄芩10ｇ 黄连6ｇ 清半夏15ｇ 党参10ｇ 干姜6ｇ 大枣4枚 白术15ｇ 生龙牡各15ｇ 白薇12ｇ 远志10ｇ 石菖蒲10ｇ 枣仁15ｇ 七剂

问：失精家仲景有明示：用桂枝加龙牡汤，何以用甘草泻心汤加味亦有此捷效？
答：失精家用桂枝加龙牡汤是为正治，临床也确实本方多用。但不能死执一方，因为临床变数很多，如果辨为厥阴病，而用桂枝加龙牡汤，则为误治。现在很多人名为辨证，其实是依据西医病名而开药，如此，则离中医辨证施治精神远矣。

2006年12月19日四诊
唇舌糜烂疼痛已，一周来未遗精，大便一日一行。因仍有眠差、右少腹不适，续继调理。
2个月后遇之，诉后来未再遗精。

按：此案治疗顺序遵循先表后里，符合仲景大法。麻黄剂、柴胡剂合用对此例效果显著，说明用经方要理解仲景原意方能灵活加减变化，而不可死于句下。薏苡附子败酱汤原为阳明太阴合病之方，此处去附子而为阳明方，亦可看出冯老运用经方之灵活。



冯世纶教授伤寒临床讲记1．不明原因发热
安某，女，66岁，医师，初诊日期：2007年2月26日
主诉：不明原因发热12 天。患者12天前由于调摄不慎出现发热，自测体温39．2，全身疼痛。就诊于某医院，输头孢类抗生素4天后，体温降至37．℃低热状态。后体温升至38．0℃，又输用清开灵注射液，在输液过程中发生寒颤，遂停用。用地塞米松缓解但仍汗出、身热，白血球高，因收住院治疗，并用爱大和阿奇霉素等抗生素，发热仍不见好转，患者为求中医诊治，请冯老会诊。
现患者症见：白天体温正常，每至晚上9时至11时之间，必先发寒战，约5～6分钟后，体温升至39．0℃至40．0℃之间，发热持续30分钟后，大汗出， 汗出后体温降至正常。由于汗出多，患者汗后内衣全湿。口中和，不苦，无口干渴、咽痛。胸胁部胀痛，无咳嗽，无腰痛、尿频、尿急，小便调，大便1～2次/ 日，成形，眠可。化验检查：血、尿常规及风湿因子均在正常范围。舌质淡红，苔白腻，脉沉细滑。
中医诊断：发热。西医诊断：发热原因待查。
《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴。”发热症状可见于《伤寒论》之太阳病、阳明病和少阳病，但先要判断六经的归属，在细辨方证。
此患者无口苦、咽痛、胸胁部胀痛，可排除少阳病；
无口干渴、大便调，可排除阳明病。
此患者主症为恶寒发热汗出，故为太阳病。
《伤寒论》第54条：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”原文述脏无他病者，是说内脏无病，言外之意是说并在外，时发热自汗出者，谓发热自汗出有定时，这也是卫气不和所致，宜在发热自汗出之前，用桂枝汤发汗则愈。
桂枝汤之适应证，用桂枝汤原方即可获效。

天王星 发表于 2012-7-2 18:16

冯世纶教授为当代的经方大师，其经验值得我们学习。

清风流云 发表于 2012-7-3 19:47
冯世纶教授为当代的经方大师，其经验值得我们学习。

嗯是的!我北京的同学有去跟诊的，受益匪浅！

不错，希望多载此頼医案你

好医案。学习了。