邓铁涛教授治疗眩晕的临床经验

邓铁涛教授治疗眩晕的临床经验
　　眩晕一证，与现代医学眩晕症状的概念基本一致。可见于现代医学中的多种病。耳性眩晕，如美尼尔病、迷路炎、内耳药物中毒、前庭神经元炎、位置性眩晕动病等；脑性眩晕，如脑动脉粥样硬化、高血压脑病、椎-基底动脉供血不足、某些颅内占位性疾病、感染性疾病及变态反应性疾病、癫痫，其他原因的眩晕，如高血压、低血压、贫血、头部外伤后眩晕、神经官能症等。中医中药治疗眩晕积累了丰富的临床经验，结合本人的认识和体会，介绍如下：
(一)病因病机
　　历代文献中对眩晕证的病因病机的论述比较丰富，后人把《内经》的无风不作眩(诸风掉眩，皆属于肝)(包括内风、外风)、朱丹溪的“无痰不作眩”、张景岳的“无虚不作眩”(包括脏腑气血阴阳诸虚)，即三无不作眩说，归纳为眩晕病机的经典之论，为一纲领性的概括，对临床辨证论治帮助不少，但如果加上虞抟倡导的“血瘀致眩”及陈修园所强调的相火，则比较全面。
眩晕的病因病机，前人虽将之分为外感、内伤两个方面，但临床上则以内伤为主，尤以肝阳上亢、肾精不足、气血亏虚、痰瘀内阻为常见。病位虽在头颅脑髓，但究其病根，应责之于肝、脾、肾三脏，不外乎虚、实二端。因此，关于证型问题，个人认为，可以分型，但不宜太杂，临床上抓住一两个主型，其他作兼证处理即可。
(二)辨证论治
1．肝阳上亢
　　临床上往往存在三种情况：①肝阳升发太过，故见眩晕、易怒、失眠多梦；肝火偏盛，循经上炎，则兼见面红、目赤、口苦、脉弦数；火热灼津，则便秘尿赤，舌红苔黄。②肝肾阴亏，精水不足，水不涵木，肝阳虚亢，则兼见腰膝酸软、健忘、遗精、耳鸣、舌红少苔、脉弦细数。⑨肝阳亢极化风，则可出现眩晕欲仆、泛泛欲呕、头痛如掣、肢麻振颤、语言不利、步履不正等风动之象。此乃中风先兆，应加紧防范，避免中风变证的出现。如椎—基底动脉系统闭塞常以眩晕为首发症状，发作突然，并感到地在移动，人要倾倒或如坐船样，或伴有耳鸣，此眩晕的产生是由于前庭核缺血所致。同时还可有双眼视蒙、共济失调、眼球震颤，倾倒发作。部分患者还可以出现软腭和声带麻痹、吞咽困难、声音嘶哑和第3、5、6对颅神经受损的症状，发作性一侧偏瘫和感觉障碍。当基底动脉主干闭塞时，会出现意识障碍、瞳孔缩小、四肢瘫痪，或伴有强直性抽搐、体温升高等。
2．气血亏虚
　　因其髓海空虚，脑失所养，故头晕目眩，动则加剧，劳累则发，兼见神疲懒言，气短声低，食后腹胀，大便溏薄，或兼心悸失眠、唇甲淡白、失血等症，以及舌淡胖嫩、齿印、脉细或虚数等气虚血少的舌脉表现，如低血压、贫血、失血过多患者常见这一类表现。
3．痰瘀内阻
　　必有痰瘀见证及舌脉见证。舌苔厚浊或腻，脉弦滑者或兼结代者，此为痰阻；舌有瘀斑或舌暗红，脉涩或促、结、代者，此为瘀闭。两者并见，则为痰瘀闭阻。
　　论治方面，肝阳上亢。治以平肝潜阳，我常用自拟“石决牡蛎汤”，方用石决明、生牡蛎、白芍、牛膝、钩藤、莲子心、莲须，若肝火偏盛，可加龙胆草、菊花、黄芩、丹皮、木贼等；兼阳明实热便秘者可加大黄；肝肾阴亏者可加鳖甲、龟板、首乌、生地、熟地等；若肝阳亢极化风，宜加羚羊角或羚羊角骨、代据石、生龙骨、珍珠母等；气血亏虚者以补益气血为主．可用加味八珍汤，方用党参、白术、云苓、甘草、川芎、当归、熟地、白芍、五爪龙、鸡血藤；偏于气虚者可用补中益气汤，偏于血虚者可用当归补血汤加杞子、淮山等；兼见失血者可加阿胶、白及、炒田七等。兼痰可合用温胆汤，兼瘀可用夫笑散，或用稀签草、田七、丹参等。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(三)临床运用
1．内耳眩晕病(美尼尔氏病)
　　笔者常用温胆汤加减治疗、若苔浊、白、厚腻而呕，必加生姜汁或重用生姜20—30克。另外，当其发作时，宜先艾灸百会穴，直接灸最好，壮数多少，可以根据情况而定。用悬灸法亦可。本院一干部患此病反复发作数年，经用上法治疗而愈，追踪10年未见发作。曾有一妇女，患此病每月发作，发时即送医院急诊，但未能根治。后来门诊，余治以温胆汤加减，并教其丈夫为之悬灸百会，嘱其稍见眩晕即用灸法，经过治疗后得愈。
2．前庭神经炎性眩晕
　　笔者用防眩汤加减。某空军干部贾某，于30天内晕厥20多次，住院后经中西医治疗，大眩晕次数减少，但仍头晕不止，血压偏高。人虽高大，但舌嫩红，苔白，脉强而尺寸俱弱。西医诊断为前庭炎。余辨证认为属于虚眩兼有相火，乃仿防眩汤加减：黄芪24克、党参18克、云苓12克、白术12克、川芎9克、天麻9克、杞子9克、钩藤12克、白芍9克、生地12克、甘草3克，此方服20多剂后，眩晕消失。此方在上海经方家曹颖甫先生所著之《金匮发微·血痹虚劳脉证病治》中曾有记载：“精神恍惚，开目则诸物旋转，闭目则略定。世传防眩汤间有特效，录之以为急救之助。方用党参、半夏各9克，归芍、熟地、白术各30克，川芎、山萸各15克，天麻9克，陈皮3克，轻者4—5剂，可以永久不发。于早年病此，嘉定秦芍船师曾用之，惟多川芎9克耳。至今二十年无此病，皆芍师之赐也”。我认为这是治疗虚证眩晕的好方。广州名老中医吴粤昌先生对此方亦颇欣赏。
　　余亦十分重视经方的运用。《内经》十三方中之“泽泻饮”为治湿浊中阻之眩晕之好方，由泽泻、白术、鹿衔草三味组成。《金匮要略>>治心下支饮，其人苦眩冒亦用“泽泻汤”，即前方减去鹿衔草，此与《内经》泽泻饮有一脉相承的关系。某海军干部住院2月余，经多方检查，仍不明原因，多方治疗均无效。后请余会诊，诊为痰证之眩晕，用祛痰法治疗，但亦无效。再细为四诊，见其舌上苔白如霜，脉滑而缓，个人的经验认为凡舌白如霜多属水湿内困，脉缓亦是湿象，故予经方五苓散剂治之，一旬而愈。
3．脑性眩晕
　　如脑动脉粥样硬化、椎—基底动脉供血不足、某些颅内占位性疾病，属气虚血瘀者，治以益气活血，重用黄花益气，配以三棱、我术活血。或月黄芪枝五物汤。我曾在门诊诊治一男性患者，56岁，自诉眩晕、肢体麻木无力，步态不稳反复发作2年余，曾作头颅CT检查提示轻度脑萎缩，脑血流图检查提示供血不足，局部脑血流量脑图形成象检查提示异常(普遍性血流量减少)，素有低血压史。余辨为血气亏虚兼血瘀，治以益气活血。处方：黄芪15克，党参30克，白术15克，炙草3克，柴胡10克，升麻10克，陈皮3克，丹参18克，五爪龙30克，三棱、我术各10克。每天1剂，复渣再煎，连服7剂，症状明显改善，连续治疗4月余。除劳累紧张时头顶偶有发胀外，眩晕基本消除。附院某护士长。有冠心病、颈椎病史，去年曾因右上肢麻木。眩晕，发作性胸闷疼痛多次住院治疗，一度曾怀疑为颅脑肿瘤，后经会诊确诊为“左顶叶皮质炎性肉芽肿”。一直请余会诊，我认为证属气血两虚，用黄芪桂枝五物汤、八珍汤等方加减治疗，重用黄芪至120克，取得较好的疗效。
4．高血压性眩晕
　　笔者常辨证选用草决明、石决明、生龙骨、生牡蛎、代赭石等，舒张压偏高者可选加鳖甲、龟板等。曾治一患者，收缩压不高，但舒张压很高，脉压差很小仅(1．3—2.6kPa)，用西药降压都始终无法拉开脉压差距离，患者常眩晕不止，余在辨证基础上重用鳖甲、龟板滋阴潜阳，取得很好的效果。广东草药红丝线有降压作用，可用红丝线30克，瘦猪肉100克煎水饮用。
5．低血压性眩晕
　　证属清阳不升者，我喜用补中益气汤轻剂，黄芪用量不超过15克，与柴、麻同用，以升清阳。服后患者血压可逐渐趋于正常。黄芪轻用可升压，重用则降压，故用于高血压属气虚者则须30克以上。
6．头部外伤性眩晕
　　我常在辨证基础上配伍活血药物，喜用失笑散、桃仁、红花、牛膝，或用血府逐瘀汤。血管性头痛亦可用之。
7．神经官能症性眩晕
　　我喜用甘麦大枣汤稍加舒肝健脾药，方用甘草、麦芽、大枣、钩藤、素馨花、云等等。钩藤、素馨花舒肝兼治胁痛，麦芽也有舒肝作用。我认为用浮小麦效果最佳，但南方常缺，故用麦芽代替。或嘱患者用面粉代之，其用法是用l一2汤匙面粉，先用少许凉开水调匀，再用煎好滚烫之中药汁冲熟后内服。