新中医的经典医案

                      新中医的经典医案
脘腹胀满、便溏
   长春中医学院教授  肖永林
   吉林省中医中药研究院  苏瑞君
   男患，李X X，56岁，1988年4月就诊。
   患者自觉脘腹胀满，饮食减少，已1年余。开始时但觉食后
作胀，移时略舒，后渐加重，终日胀满。曾服酵母片，保和丸，
木香顺气丸，紫蔻丸，宽胸顺气丸及汤药数剂。初服之，暂觉宽
松，服之既久，反不见效。自以为病重药轻，又服槟榔四消丸2
包，服后2小时左右，腹内鸣响，继之拘急而痛，泻下数次后，
脘腹稍觉舒缓，逾时胀满更甚，腹内时痛，痛时则欲泻，虽泻而
腹胀不减。
   该患以往身体尚可，1年前曾因过食冷物而腹痛泄泻，用药
治愈，之后渐觉食后作胀，脘腹满闷不舒，饮食减少。饮食虽
少，而胀满却越来越重。渐觉周身倦怠，四肢疲乏无力，嗜卧多
眠，大便多溏。每于服食生冷之物及着凉(特别是腹部与脚)
后，胀满加重。如服食热物，俯卧于热炕上，或用热物敷于腹
上，再按压揉摸，则胀满渐消，而腹中特觉温暖舒适。患者形体
消瘦，面色黄白，舌淡胖而润，脉细弱。脘腹部按之平软，无疼
痛不适之感。
   细思疾病之整个过程，其病起于寒凉，加重于消导攻伐。患
者虽自言胀满，但并无腹部胀大之形。细询之，是患者自觉脘部
有堵塞不通畅之感，饮食减少，所以此病实为痞满。因患者病程
已逾1年，服消导顺气之品而反剧，且喜温暖而恶寒凉，因而证
属脾胃虚寒，  中阳不运。拟用温中补脾之法，予理中汤加味：党
参20g，  白术15g，炙甘草10g，干姜15g，丁香10g，砂仁10g,
川朴10g。水煎服，  日3次。
   3剂后，  自觉痞满减轻，腹部有温暖感，且排气也多。既已
见效，说明药已对证，效不更方，又投3剂，大见好转。予附子
理中丸20丸，每次1丸，  日服3次。1周后，胀满之感已消，
食欲增加，大便已每日1次。肢体疲乏无力、嗜卧等症皆大有好
转，  自觉体力已有所增强。为巩固疗效，又继服理中丸与人参健
脾丸而愈。
   学生  请老师谈谈此患的辨证思路。
   老师  凡诊治一个患者，尤其是病程较长，屡治疗效不佳
者，心中想的要比较全面，要考虑到各种可能性，首先要考虑到
与以前不同的路子，尤其要注意到是虚证的可能。
   此患病已年余，曾屡用开郁行气之品而不效，则非气滞可
知；用消食导滞之药无功，不是食积也明。特别是用槟榔四消丸
后，证情急转直下，更足以说明此证的性质。盖槟榔四消丸系由
大黄、黑丑、皂角、香附、五灵脂等组成。槟榔沉重，性如铁
石，本草言其无坚不破，无胀不消，无食不化，无痰不行，无水
不下，无气不除，无便不开，可见其药性之峻猛。大黄苦寒，攻
积导滞，荡涤胃肠。黑丑辛烈，最能下气行水，通利二便。皂角
辛烈善窜，通行诸窍，畅利大肠。诸药合用，功能涤荡胃肠，消
食导滞，利水除胀。对停食停水之胀满不食，确系形气俱实者，
必有冲墙倒壁，推陈致新之效。但此患服后，不唯不效，病反增
剧，则其非气滞食积之证，而纯属虚证无疑。
   又患者之病，得之于寒凉，且畏凉而喜暖，此足以说明，其
证不仅属虚，而又为寒。以上是从病史及所用药物之后的反应来
分析判断病情。
   再从患者的症状来分析。患者虽自觉胀满，但脘腹并不胀大
隆起，按之不痛反觉舒缓，其非实胀可知。且其食欲不佳，形单
体瘦，倦怠无力，嗜卧多眠，大便多溏，舌质淡胖，纯系一派中
阳不足，脾胃气虚之象。更何况其得温热则病减，遇寒凉则增
剧，知其证之确为中焦虚寒，故敢直用理中汤，补脾胃而暖中
阳，竟收到了满意的效果。
   学生  胀满一证，属气滞食积，或水饮内停，  比较容易理
解。那么脾胃气虚或虚寒，明明是虚证，为何又出现胀满呢?
   老师  胀满是个症状，是由各种原因导致肠胃气滞而产生
的。实证可以出现此症，虚证也可以出现此症。正如这位同学所
说的，胀满属实证的看法，是易于被人们理解和接受的。因为腹
内或有气滞，或有食积，或有水湿，  皆可影响肠胃气机通畅，而
生胀满。从临床看，胀满之属于实证者确实很多，而用诸如理气
开郁，消导食滞，逐水化湿等法也确能取得满意的效果，因而人
们对其比较熟悉。可是，在临床上，气虚或虚寒胀满，也为数不
少。中焦气虚为什么能产生胀满呢?因中焦脾胃，主升清而降
浊。若脾气强而能运化，则清气自升；胃充而能通行，则浊气自
降。气机畅顺，腹内毫无滞碍，则何胀之?若脾胃气虚或虚寒，
则阳气不能温运畅行，中焦气机痞塞，清者不升，浊者不降，混
处于中而生胀满。《素问·脏气法时论》之“脾虚则腹满”，《异法
方宜论》之“脏寒生满病”，都说明了这一点。而程钟龄讲得更
透彻，他说，  “气之所以滞者，气虚故也；气之所以行者，气旺
故也”。(《医学心悟》)。
   学生  痞满之虚实，当如何辨别?
   老师  《金匮》说，  “病者腹满，按之不痛为虚，痛者为
实”。张景岳说，“痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字。凡有邪
有滞而痞者实痞也；无物无滞而痞者虚痞也。有胀有痛而满者实
满也；无胀无痛而满者虚满也”。又说，“大多阳证多热，热证多
实；阴证多寒，寒证多虚……小便红赤，大便秘结者多实；小便
清白，大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实；脉浮微细者多虚。形
色红黄，气息粗长者多实；形容憔悴，声音短促者多虚。年青少
壮，气逆壅滞者多实；中衰积劳，神疲气怯者多虚。虚实之治，
反若冰炭，若误用之，必致害矣”。(《景岳全书》)张景岳不但指
明了胀满虚实之辨别，并指明了虚实二者不可误治。以上主要是
从症情方面进行辨别，再结合病程之久暂，服药后之反应等进行
综合分析，大抵新病多实，久病多虚。凡用行散消导攻伐而减
轻者，即为实证；凡用上药而病增剧者，率皆属虚。
   学生  虚证痞满应如何治疗?
   老师  “虚则补之”是治疗一切虚证的大法，痞满证也不例
外。张景岳说，  “实痞实满者可散可消，虚痞虚满者非大加温补
不可”。(《景岳全书·杂证谟·痞满》)痞满之属虚者，既然由于中
焦气虚或虚寒而成，那么补益脾胃，温中助阳则是治疗虚痞之大
法。若脾胃微虚而痞满不甚者，可选用四君之汤，或异功散；若
心脾不足者，可用归脾汤；若中焦虚寒可选用理中汤，温胃饮
(人参、白术、扁豆、陈皮、干姜、当归、炙草)，参姜饮(人
参、干姜、炙甘草)；若兼下焦阳虚，命火不足者，可用理中汤
加桂、附或用理阴煎(熟地、炙甘草、当归、干姜、或加肉桂)，
六味回阳饮(制附子、人参、炮干姜、炙甘草、熟地、当归)
等。要知虚痞一证，中虚为本，痞满是标。不要一见痞满、不食
就不敢用补。朱丹溪说，  “气无补法者，庸俗之论也。以其痞满
壅塞，似难于补。不知正气虚则浊气滞，正气得到而行健运之职
则浊气自下而痞满除。气虚不补，邪何由退”。
   学生  此证既为虚寒痞满，用理中汤已属药病相符，为何方
中又加丁香、砂仁、川朴?
   老师  此方中加丁香与加砂仁、川朴之意是不同的。加丁香
是为增加原方的温中助阳之功。因了香是辛热之品，既可入脾胃
而温中，又能入下焦而助火。此患病程较久，始因于寒，又伤于
中。况脏腑之虚，久必及肾，故此方加之，使其能缓下而温中，
助火以实土。加砂仁、川朴者，因二味皆辛香性温之药，既可行
气滞又能温脾胃，于补剂中加之，可以使补而不滞，又能苏醒脾
胃，畅达气机。但二药在方中只是佐药，故用量较少。此法本之
于朱丹溪，他说，  “虚痞，愈疏而痞愈作，宜于补剂中微兼疏
通”。罗赤诚在药物的应用上，讲的更具体，他说，  “于参、术、
归、芪药中，佐以陈皮、厚朴、香、砂之类一二味以制之。不可
独攻，不可单补，不可先攻后补，惟应攻补相兼”。
   学生  前人有“中满者忌用甘草”之说，此方为何仍用炙甘
草?
   老师  所谓“中满者忌用甘草”，是指实证之痞满忌用甘草，
不是所有的痞满证皆禁用甘草。凡实证之痞满，如气机郁滞，食
积中阻，或湿浊内郁，或痰饮停积等所致之痞满，在治疗时当以
行气开郁，消食导滞，消痰逐饮，或除湿化浊等法，务使气机通
畅，郁结得开。而甘草为甘缓之品，其性壅滞而中守，有碍于疏
通气机而祛邪，故忌用甘草。如治湿温病，因湿浊中阻，气机郁
滞而脘腹痞满之诸方，若藿朴夏苓汤、三仁汤、连朴饮、杏仁滑
石汤等，皆不用甘草，意即在此。此证之痞满，乃由脾胃气虚，
中阳不足，温运无力而成，当以补益脾胃，健运中阳为法，因而
不禁而当用。朱丹溪说，  “举世治中满痞胀，不问虚实，咸忌甘
草”。殊不知古人所谓中满勿食甘者，指实满而言。若自觉满而
外无腹胀之形者，当以甘治之。
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   长期高热，气短，眩晕，便溏
   长春中医学院教授  肖永林
   吉林省人民医院  夏文静
   患者，女，34岁，工人，1983年3月末初诊。该患发热已
3年余，经多方医治，未能确诊，疗效不显。
   询其病情，3年来，经常发热，一般上午多在37—3813之
间，下午38～39℃，夜晚常在40℃以上。自觉全身疲乏无力，
四肢怠堕，气短懒言，食欲不佳，大便溏薄，有时眩晕，常汗
出，易感冒，渴不欲饮，面色淡黄，  口唇淡和，舌淡胖而润，脉
沉弱。稍有劳累则症情加重。前用药方，率为清热泻火，滋阴养
血之剂。也曾服过安宫牛黄丸，药后体温暂退，移时复高，且出
现腹痛，便溏。据其脉症、病史及所用药物综合分析，诊为气虚
发热证。用补中益气汤加肉桂、生麦芽。2剂后，觉疲乏、短气
见轻，食欲略增，发热有所下降。4剂后体温恢复正常，诸症大
减。再用前方去肉桂，4剂，后以补中益气丸巩固疗效。
   医师甲  本病迁延久治不愈，临床上遇到此类病证，应从哪
些方面着手进行分析?
   老师  对于久治疗效不显患者，应从患者的症情及所用药物
等进行综合分析。一是久病之人，纯实者较少。大抵“暴病多
实，久病多虚”，或为虚实挟杂证。二是仔细辨析患者的症情。
由于此证长期高热，人们往往只注意到这一点而忽略其他。此患
者之症情(见前)除高热外，  皆系一派气虚象，稍加注意，并不
难辨。三是从所用药物来看，用清热泻火药不效，则非实热可
知，滋阴养血药不效，则非阴虚或血虚发热，所以我们不能再沿
用上法。别人走过的路，给我们提供了教训和经验，使我们不重
蹈覆辙，而考虑其他途径。对于久治疗效不显的患者，借鉴此前
已用过的方法，非常重要。
   医师乙  久热不退，临床有哪些证型?其与气虚发热如何辨
别?
   老师  从临床看，久热不退，特别是高热不退，证型很多，
但主要有以下四证：一是湿热发热，二是血瘀发热，三是阴虚发
热，四是气虚发热。
   气虚发热证，除了发热(或高或低)外，同时必具脾虚气
弱，清阳不升之倦怠、乏力、气短、懒言、嗜卧、食少、便溏或
自汗、易感冒等症，且每于劳累后发热与诸症加剧。舌质淡胖，
脉多沉弱无力。湿热发热，多为内外合邪而致病。从病变特点来
看，以湿邪偏盛为主，往往出现头身重疼，脘痞腹胀，舌质淡胖
有齿痕，苔白腻等症，与气虚发热之以虚为主者，  自有区别。只
要稍加注意，不难辨识。瘀血发热证，肢体某处常出现痛有定
处，唇舌青紫或有瘀斑，与气虚发热易于区别。阴虚发热与气虚
发热虽皆属虚证，但阴虚发热多手足心热，骨蒸颧红；而气虚发
热则手足不热，面白无华。阴虚发热多心烦、失眠、盗汗；而气
虚发热多心不烦、嗜睡、自汗。阴虚发热多口唇干红，咽燥而
渴；气虚发热多口唇淡和，不燥不渴。阴虚发热多大便干燥，小
便短赤；而气虚发热则大便多溏，小便清长。阴虚发热舌质多红
而干，或有裂纹；而气虚发热则舌质多淡而润，无裂纹。根据患
者之症情，再结合服药的效果，在临床上诊断气虚发热，并不困
难。
   医师甲  气虚发热的机理是什么?
   老师  气虚发热之气虚，主要是指脾胃气虚。而饮食失节、
劳役过度是造成脾胃气虚的主要原因。致于脾胃气虚导致发热的
机理尚不十分明确，故无统一说法。目前有以下几种看法：—是
认为脾虚气陷，中焦虚寒，因之使虚阳外越而呈热象；二是认为
脾胃气虚，谷气下流而蕴为湿热，促使下焦阴火上冲而致发热；
三是认为气虚卫外不固，外感邪气，正邪相搏而致发热；四是认
为脾胃气虚，健运失职，不能生血，血虚而致发热；五是认为阳
气不足，不能腐熟水谷，而致阴虚，阴虚则热；六是认为脾胃气
虚，升降失常，气机郁滞，郁而化热。以上6种看法，我认为最
后一种看法比较正确地说明了气虚发热的机理。李东垣说，  “有
所劳倦，形气衰少，谷气不盛，…亡焦不行，不脘不通，  胃气热，
热气薰胸中，故内热”。  (《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)
人身之气无时不在升降出入，故尔生机不息。而脾胃居中，脾主
升清，  胃主降浊，为人体气机升降之枢。若饮食失节，劳役过
度，损伤脾胃，致脾胃气虚，运化失常，气机升降阻滞，郁而生
热。从患者的症状来看也说明了这一点，其胃气不降则食少，脾
气不升则便溏。其倦怠乏力，气短懒言，头晕，舌淡，脉弱，乃
脾虚失运，清阳不升，无以营养全身之表现。卫气资始于先天，
资生于后天，今脾气虚弱，不足以充养卫气，则卫气虚，失其固
密卫外之职，故常自汗出，易于感冒。其发热与诸证于劳累后加
剧者，因劳则气耗，重虚其气，气愈虚而郁愈甚，故热愈盛。总
之，气虚发热之机理为脾胃气虚，升降失常，气机阻滞，郁而生
热。其中脾气虚弱，是主要病机之所在。
   医师乙  气虚发热，为什么往往会予以清热泻火及滋阴之剂
呢?
   老师  这是因为往往由于辨证不清，误将气虚发热，认作实
热或阴虚发热而造成的。一般来讲，初病、暴病之发热多为实
热。其证或由外邪束闭，或因五志过极，或为饮食、虫兽所伤，
或为跌打损伤等原因，使诸般邪气，阻遏阳气之畅行，阳气郁积
而为热。即《内经》之“阳盛则热”。此患者之高热不退，人们
往往只注意高热一症，而疏忽了脾虚气弱之各种症情，因而将其
误认为实热证。既然为实热，那么“热者寒之”为正治之法，则
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清热泻火等寒凉之品，在所必用。但寒凉药最易损脾胃而伤阳
气，因而用后症不减而热益剧。此时本应投以甘温之剂，但：临床
时，往往又容易采取滋阴清热法而忘了甘温除热法。那是因为
《内经》之“诸寒之而热者取之阴”，王冰的“寒之不寒，是无水
也”。所以当用清热泻火之剂而热不退时，很容易改为“壮水之
主，以制阳光”的方法。但气虚与阴虚虽同为虚证，而其证治截
然不同，一需辛甘温补宣畅之剂，一用寒凉滋润柔静之味。二者
一阴—阳，一刚一柔，绝不可误施。若阴虚者误用甘温升补宣畅
之药，势必劫阴助热而火炎更炽；气虚者妄施寒凉濡润柔静之
晶，必致伤脾阻气而气机愈郁。这就是本证用滋阴之剂而不见效
的道理。如果我们能很仔细对病史、症情和服药效果进行综合的
分析研究，是可以避免上述错误的。
   医师丙  治疗气虚发热的原则是什么?
   老师  前面我们讨论过，气虚发热的机理是脾气虚弱，升降
失常，气机郁滞，所以治疗此证当以补其不足，利其升降，畅其
郁滞为主。但此证的关键在于脾气虚而清阳不升，因而“唯当以
甘温之剂补其中而升其阳”。(《脾胃论》)“甘温除热”法正是针对
此证。补中益气汤则是治疗此证的主方。方中参芪术草，健脾益
气，为主药。柴胡升举清阳，陈皮和降胃气。且柴、陈又具疏散
解郁之功。当归辛甘温润，既能养血而缓诸药之刚燥，且其性行
散而不呆腻，又有助于和调血脉，解郁散滞。综合此方之功用在
于补脾益气，升清降浊，疏郁行滞，正合气虚发热之病机，是以
疗效较为理想。
   医师乙  本方加肉桂、生麦芽的道理何在?
   老师  气虚发热证，一般无加肉桂之必要。但因此患者曾屡
用清热养阴之品，难免寒凉太过，中阳受伤，脾胃虚寒，故加肉
桂暖脾胃而振中阳。因此证既非实热，又非阴虚，故不虑肉桂之
助热与伤阴。况肉桂不唯能祛寒而暖中，且其性芳香辛窜，又有
宣郁畅滞之功，对本证无害而有益。
   本方加生麦芽，因其性长于升发而助脾胃，一可为参术芪诸
补药之辅佐，运化其药力，不致作胀满；二是生麦芽禀春升之
气，大有助于升发脾胃清阳而宣畅肝胆之气，疏郁而退热。
   医师甲  在前面谈气虚发热的机理时，老师既讲到气虚，又
说到气机郁滞。我的印象是，气虚和气郁似乎是矛盾的，怎么又
成了因果关系呢?
   老师  所谓气郁，即是气机郁滞不畅。造成气机郁滞的原因
很多，归结起来，不外乎虚实两类。所谓实，是指邪气盛。或因
六淫外束，或因情志不舒，或由痰湿水饮，或因宿食瘀血等原
因，阻碍气机之通畅而致郁，  “六郁为病”多属此类。所谓虚，
是指气血虚弱而致郁。盖人身之气，无时不在升降出入，以维持
人体的生命活动。若正气充盈，推动有力，则气血畅行，津液流
布，营卫调达，就不会产生郁滞。若气虚不运，不唯可形成气
郁，并可导致血瘀、痰郁或水湿停郁。先贤曾把人体之气血比作
江河之水。若水势浩荡，奔波宣泻，何郁之有?若一旦水势减
弱，甚或枯涸，则水流不畅，处处淤积。在临床中，因虚致郁者
屡见不鲜，因而，以补为通之法也是常用的。但，人们往往一见
郁证便不辨虚实，而统治以疏通宣泄，这对因虚致郁者，难免不
犯虚虚之过。

痹证辨治举要
   湖北宜昌医专中医临床教研室  王武兴
   痹证指风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，致使经脉闭阻，气
血运行不畅，而出现以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重
着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。
   1．病理演变  本证若在急性期失治、误治或治不彻底，则
形成慢性发病过程，病势迁延常发生以下几种病理变化：
   ①病邪滞留，气血运行不畅，闭阻日甚，津液凝涩不通，聚
而为痰，导致顽痰死血胶结，出现皮肤瘀斑，关节周围结节，关
节肿大、屈伸不利，甚至瘫痿畸形，形成“顽痹”。
   ②病久耗伤正气，出现气血亏损，经脉失养或肝精血亏损，
虚热内生，形成“虚痹”。
   ③痹证不愈、复感外邪，病邪由经络而病及脏腑，形成“脏
腑痹”，其中尤以心痹为常见。
   2．辨证要点
   ①探求病因，详询患者感受外邪情况(风、寒、湿、热及居
处、工作环境等)。
   ②辨疼痛及局部症状，问清患者疼痛的性质、部位、加重或
诱发的因素、对冷热的反应，如：关节肿大灼热疼痛，汗出或无
汗，或白痞，是热痹之特征，有时还可见皮肤红斑，或兼咽喉乳
蛾肿痛。若局部发凉，遇寒或入水加重(对阴雨天敏感)为风寒
湿痹，病久则可变为虚痹、顽痹。   
   ③辨关节活动，关节肌肉除肿大及按之稍硬外，常见屈伸不
能，功能障碍，久病可见肌肉萎缩，急性期关节内还可有积水、
积脓，多见于膝关节，可见关节肿大，疼痛较甚。
   3．治疗原则
   由于痹证总由感受风、寒、湿、热所致，且其病理改变可由
实转虚，由轻转重，故治疗时应充分考虑，现拟定12字原则：
“祛风、散寒、除湿、清热、通络、补虚”。总体方案应抓住以下
三点：
   祛除病邪——风、寒、湿、热等。
               {痰湿    化痰除湿通络
   祛除病理因素{瘀血    行瘀活血通络
   扶正补虚——养血，益气(补气固卫)，益肝肾。急性期往
往热盛津伤，祛邪之中，不忘甘凉益阴；慢性期真阴亏损，精血
俱耗，宜补益精血。
   4．关于常用几个痹证方的用法
   ①防风汤  方出金·刘完素(宣明论方》，本方主治风寒湿痹
中之“行痹”，以肌肉关节疼痛，游走不定为特征。本方以防风
为君，配麻黄祛风散寒解表，佐当归、秦艽养血通络，现代药理
研究，秦艽、防风有较好的抗风湿作用，笔者经验，方中常加防
己、独活，以增强祛风胜湿之效，方中赤苓以生薏仁汤之，《本
经》载，米仁能治筋急，拘挛不可屈伸，赤苓虽可渗湿，但无通
络之功，当归宜酒炒，  以加强活血之力。本方服法是：共为粗
末，每次15～30g，加生姜3大片，大枣3枚，水酒各半煎服，
服后患者身可微热、汗出、全身松弛，可覆以暖被，忌风寒，病
可迅速缓解。
   ②乌头汤  《金匮要略》方。本方主治风寒湿痹中之“痛
痹”，对阴寒凝滞，经脉拘挛之关节肌肉疼痛，疗效很好。应用
本方关键在于择药与煎法，方以生川乌5枚为君，切片，加入
500ml蜂蜜之中，以蜜煎乌头，煎至200m1时，去掉乌头，然后
用麻黄9g芍药9g黄芪9g炙甘草9g生姜汁9g，并加水
1000ml，煎至300ml时，去药渣，  以药汁加入乌头蜜中再煎，
煎至300ml时服用，首次服2／3，第二次服完。本方用生乌头配
麻黄，能破阴散寒，温经定痛，且以黄芪之补，白芍之平，甘草
之缓，蜂蜜之甘证制约乌药辛热有毒之性，能使邪去而不伤正。
临症常见用此方不效者，其重要原因往往在于不敢用生乌头，不
依仲景先师炮制煎服之法，这是临床应该注意的。
   ③桂枝芍药知母汤  为治疗热痹之首选方，出自(金匮要
略)。方中既有辛温之桂枝麻黄散湿于表，又有芍药、甘草、知
母等除热于中，术附驱湿于下。急性风湿病热邪稽留，最易伤
阴，当选用既能清热又能养阴的药物，当首推知母。现代药理研
究：甘草、生地同用，有促进肾上腺皮质激素分泌的作用，有利
抗炎。本方对寒郁化热型热痹疗效甚佳。临证如下焦湿热重，双
踝、膝关节红肿者，可适当选加忍冬藤、木通、生甘草节等品，
以加强清热通络作用。若关节红肿痛甚，甚至关节腔积液积脓
者，可用重剂二妙散、苍术、黄柏各500g，研为细末，每次服
50g，六一散泡水冲服，1日2次，更辅以局部针灸(犊鼻、阴
陵)效验极佳，一般1周左右可使红肿消退，积液逐渐吸收。
   5．顽痹用药
   中药毒剧药应用：顽痹是临床较为常见的一个证型，多为久
病迁延，血滞痰阻所致，症见关节肌肉疼痛，持续不减，甚则关
节畸形，活动不利，乃至瘫痿。本类型痹证以常法治之常难以收
效，根据国内近年来研究进展和个人师传及临证体会，对本证一
般须在辨证施治基础方中加入某些特殊药物或虫类搜剔之品方能
收效。所谓特殊用药主要涉及到一部分对顽痹有特异性作用的中
药毒剧药运用问题，大致介绍如下：
   ①乌头类(川乌、草乌、附子)：生南星、制马钱子、细辛。
   ②虫蛇类：僵虫、全虫、山甲、土鳖、露蜂房(蜂毒)、蜣
螂、地龙、蜈蚣、乌梢蛇、蕲蛇、蝮蛇、白花蛇等。
   ③黄藤、昆明山海棠。
   其用途可分为两大类：
   散寒破阴，除湿豁痰定痛：如二乌、南星、附子、细辛等。
   通经活血，祛风除湿：黄藤类、虫蛇类。
   这类药物只要正确掌握其应用方法和剂量，可收到意外疗
效。
   黄藤、昆明山海棠：同属卫矛科、黄藤属藤本植物，国内最
先由湖北省洪湖县中医院运用，本品对类风湿性关节炎有特效，
因其疗效卓著，近几年逐渐被全国采用，经有关科研单位对原生
药及黄藤提取物黄藤甙进行药理实验，发现其生物碱为一较强的
免疫抑制剂，后将本品移用于红斑性狼疮、狼疮性肾炎及肾病综
合征亦有很好疗效。云南昆明山海棠功效与黄藤相似。本品生药
每日15g以下，水煎服或泡酒服均可，服后有嘈杂、脘闷等不适
感，有胃病者宜慎用。如有中毒(恶心、呕吐、心律失常)可以
即时服生羊血(50一100ml)或用乌柏树白皮煎水可解。
   虫蛇类制剂：上海市光华医院从70年代起即用蝮蛇泡酒治
疗类风湿性关节炎，取得很好疗效。据报道以本制剂治疗类风湿
性关节炎140例，门诊随访13年，有效率为78．56％。个人师
传经验，常在辨证基础方中加用乌梢蛇30g蕲蛇15g全虫
9g土鳖10一12g蜈蚣3—5条，虫类药应用一般生药疗效好，
但剂量要轻，我们在临床常将这类药物研成粉，装入胶囊，每次
服1—2g，1日3次，  比汤剂疗效要高。
   蜂毒类：一般常用药为蜂巢，本品能活血破瘀定痛，近研
究，证实本品为免疫调节剂，然疗效更佳者为活蜂毒，个人师传
经验，治疗顽痹，取活蜜蜂在肿大的关节周围及按中医经络穴位
点蜇，每次可蜇3～5个穴位，不能耐受者蜇1～2个穴位，其疗
效快，无明显副作用。但要防止个别过敏者，可皮下注射肾上腺
素或地塞米松加入50％葡萄糖40ml推注以救急。
   乌头、马钱子和细辛制剂。此类药物均为大辛大热之品，马
钱子有剧毒，乌头、细辛也有较大毒性，但运用得当，对顽痹疗
效甚佳，其关键是炮制和用量、用法得当。
   a．马钱子：本品含木鳖子碱，其成分为“士的宁”，用量每
日0.25～0.75g，必须炮制，一般有砂炒和油炸两种方法，可以
减轻毒性。砂炒：以洗净细河砂入锅内炒烫，然后下马钱子，炒
至马钱子外焦内脆为度；油炸：以香油炸马钱子，炸至焦脆为
度。将制后的马钱子研粉密贮，配中药内服，用量如上。李氏曾
报道用马钱子散治疗痹症1890例，结果痊愈1227例，  占
64．92％；好转538例，占28．47％。总有效率为93．39％。服药
禁忌：凡患急慢性肾炎，肺结核，高血压，急慢性传染病者及热
痹者忌服，12岁以下儿童忌服。
   b．乌头细辛类：乌头细辛类药为辛热透窍止痛之要药，外
可祛除风寒，内可温散阴寒之邪。乌头配细辛有很强的止痛作
用，个人师传经验，治疗阴寒痛结，关节冷痛的顽痹患者，常用
三生活血酒：生二乌3—5枚，生南星1—2枚，当归15g，红花
10g，桃仁10g，细辛30g，田七10g，秦艽30g，甘草10g。曾随
师治疗数例顽固性寒痹疼痛患者，收到很好疗效。用法：上方泡
酒1．5kg，每次服5～lOml，如有涩口感则加重甘草剂量，每日
2次，早晚服。有报道重用细辛治疗类风湿性关节炎100例，结
果痊愈76例，显效14例，有效10例，平均治愈时间30～60
天。基本方：细辛30～60g，制附子10～30g，稀莶草30～
lOOg。每剂水煎2次，每次40分钟，分4次服。作者认为凡患
者无严重心血管病，本方可服半年之久，无任何不良反应。笔者
临床一般细辛用量在10～15g左右，水煎30～40分钟，未发现
任何毒副作用。上海研究，细辛的主要有毒成分为黄樟酮，若水
煎30分钟，可大大降低毒性。这为加大剂量运用本品提供了依
据。
   6．虚痹用药
   痹症日久不愈，可致人体正气亏损，临床常见以下两种情
况：
   ①气血亏损，特征：关节肌肉疼痛伴气血两亏之象，可用
《医学衷中参西录》之加味黄芪桂枝五物汤益气养血通络，药用
黄芪、当归、白芍、桂枝、秦艽、白术、陈皮、生姜。
   ②肝肾精血亏损，特征：腰膝酸软，肢体关节屈伸不利，舌
质光红少苔。本证可由过用温燥之剂或长期大量使用肾上腺皮质
激素而致，全身状况较差，用一般祛风散寒除湿之品症状反而加
重，此时可宗张景岳治久痹之法，  “只宜峻补真阴，宣通脉络，
使气血得以流行，不得过用祛风等药，再伤阴气，反增其病”。
其代表方为三气饮：当归、栀子、杜仲各60g，熟地9—15g，牛
膝、茯苓、酒芍药、肉桂各3g，细辛、白芷、炙甘草各3g，附
片6g。笔者经验，方中常加上川断、寄生，下肢痛加防己，上
肢痛加姜黄、威灵仙，脊柱痛加鹿角片，疗效满意。
7．痹证外治法
无论哪种类型的痹证，除上述内服药物治疗外，常常配合中
医外治诸法，可以提高疗效，现介绍几种：
   熏蒸法：用于风寒湿痹患者，无论初起或久病均可。方法：
首先将桑枝300g，垂柳枝(柽柳最好)300—500g，二活、防风
各30g，威灵仙300g，全紫草300g等放入锅内煎煮，待煮沸后
约5分钟，趁热滤除药汁(约5000ml)，倒入浴盆内，置于密室
或浴罩中，患者随即脱衣坐于浴盆上熏蒸，待盆内药汁不烫时，
再入盆中浸泡，至全身汗出为度，患者浴后要保暖，忌风，躺卧
30—60分钟，隔日1次，1次为1疗程，患者浴后往往感到全身
肌肉松缓，疼痛明显减轻，但体质太弱者及饥饿时不可施此法，
以免发生昏晕。
   热熨法：用于风寒湿痹，关节肌肉局部痛甚，遇寒加重点，
可用烧砖热熨法，将红砖置火中烧烫，先以干毛巾裹紧患者局
部，然后医者戴帆布手套持烧砖在患者局部来回熨烫，动作迅速
流利，以不烫伤患者为度，往往术后患者即痛势顿减，轻者2—
3次可愈。如烫起水泡者，可外擦紫药水即可。
   药管拔法：首先将10—30mm粗的竹管截为10cm长，一头
带节，管口削光滑，然后取中药麻黄、桂枝、苍术、二活、防
风、生乌头、细辛等以水煎沸，约30分钟后去药渣，取药汁继
续煎开，将药管放此药液内浸煮，约5分钟，趁热起管，快速甩
掉管内药液，迅速拔于患处(特别是关节周围肌肉较少处适合)，
每次3—5分钟，1次可拔数管，连续拔3—5次，本法常与针刺
合用，如针后即拔管，疗效更理想。
   药棒疗法：取桑枝(66cm长)用丝绒扎成约1cm粗的柔软
药棒，临用时给患者局部涂以红花虎杖酒(红花、虎杖各30g，
泡酒0．5kg)或其他风湿药酒，然后医者持棒击打患者病体，以
病人能耐受为度，每次连续30分钟，0．5—1个月1疗程，本法
能促进局部血液循环，明显缓解患者症状。

   面色苍白、头晕半年余，
   恶心呕吐5天
   北京中医学院一附院内科博士  江杨清
   朱某，男，58岁，退休老中医。住院号：48070。
   患者因面色苍白，头晕，乏力半年余，伴恶心呕吐，不能进食5
天，门诊以“贫血原因待查”、“溃疡病”?于1988年4月8日收住
院。
   患者近半年来常感头晕，疲乏无力，未作任何检查治疗。5天
前自觉头晕加剧，伴心悸，周身疲软乏力，恶心，食入即吐，纳谷减
少。呕吐为胃内容物，由急诊室转入我区。
   刻症：面色苍白，头晕，疲乏无力，心悸，纳欠，恶心呕吐，口干
思冷饮，饮入即吐。大便量少干燥，3日1行，尿黄赤，舌淡少苔，
脉细无力。
   1981年曾在某医院钡透提示十二指肠球部溃疡。有嗜酒史
20余年，痔疮数十年，经常便鲜血。
   查体：T37．0℃，P80次／分，R18次／分，BPl0．64／5．32／kPa(80／
40mmHg)。贫血貌，慢性病容，消瘦明显，皮肤干燥弹性差。心肺
(—)，余(—)。
   入院时检：血红蛋白6g，血小板1．3万，红细胞压积0．3(30
容积％)，血清总铁结合力53．7μg(300p~g／d1)，血清铁22p．mol／L
(123ug／dl)，铁饱和度0．41(41％)。血钾3．5mmol(3．5mEq／L)血
钠132mmol(132mEq／L)，血氯87．5mmol／L(312．5mg／dl)。肝功
(—)。蛋白电泳：白蛋白49．1％，γ球蛋白25．9％，白蛋白／球蛋白
0．96。肝扫描：肝普遍略增大，未见占位性变，B超提示慢性胆囊
炎、月巨结石、脂肪肝，上消化道钡透未见明显器质性病变。骨髓穿
刺涂片示：幼稚细胞较少，中性分叶核和淋巴细胞数不少，巨核偶
见，血小板可见散在。因涂片不佳，未能明确诊断，考虑巨幼贫血
可能性大，并发缺铁性贫血。
   中医诊断：呕吐；眩晕；虚劳。
   老师  第一次处方：西洋参3g另煎，党参15g，莲子肉10g，黄
连3g，山药15g，白扁豆12g，生苡仁15g，冬瓜子15g，橘白6g，糯
稻根10g，焦谷、麦芽各10g，山楂15g。3剂，并配合补液。
   1988年4月11日老师查房  患者精神好转，皮肤弹性恢复，
恶心呕吐未作，食欲明显改善，但仍感头晕乏力、腹胀。舌脉同前。
上方去冬瓜子加炮姜炭6g。
   1988年4月14日老师查房  患者病情渐趋稳定，呕恶已止，
纳谷旺，每餐能进150g多，精神明显好转，血压恢复至11．97／
6．65kPa(90／50mmHg)，舌质较前红润，脉较前有力，唯大便于结，
数日1行。指示改用平补肾阴肾阳，益气养血药治：鹿角胶15g，
阿胶10g，仙茅10g，仙灵脾15g，制首乌15g，生熟地各20g，当归
10g，枸杞子12g，党参15g，木香10g，肉苁蓉10g，大枣7枚。
   上方连服至1988年5月3日，复查血红蛋白9．3g％，红细胞
320万，血小板35.1万，红细胞压积0。39(39容积％)，白蛋白／球
蛋白1．1，体重增加5kg，精神好，血压平稳。饮食二便均正常，于
6月10日出院。出院时自觉口干，夜间多尿，舌质嫩红。换方嘱
出院后继续服用：生熟地各30g，山萸肉1og，枸杞子12g，生晒参
另煎3g，生黄芪15g，当归10g，制首乌10g，煅龙牡各30g，桑螵蛸
10g，莲须10g，大枣7个。
   实习医师甲  请老师谈谈辨证治疗的思维过程。
   老师  好，先谈谈辨证思维过程。该患者的突出表现是：苍
白，头晕，乏力，心悸，按时间先后分，这是“本病”，而给患者造成直
接痛苦的是：恶心，食入即吐，纳谷不思，这是“标病”，根据苍白
——呕吐——全身极度虚弱和病程久的主症特点，可以诊断为中
医的“贫血”、“呕吐”、“虚劳”。由此，从个别症状的感性认识，上升
为理性认识，得出病名的诊断。但仅由症→病，还不足以指导中医
的治疗，还必须根据病因和病症特点，分析具体的病机属性，如面
色苍白、头晕、疲乏无力、心悸、纳少，舌淡少苔，脉细无力——气血
两亏，心脾失养；恶心呕吐、食入或饮入即吐，口于思冷饮，便干尿
黄——阴虚胃失润降，腑热内结。归纳起来，其病机主要是：气阴
(血)两亏，胃失润降，虚实挟杂。这其实就是“证”，难以用4个字
概括，上述12个字，基本能归纳病机的核心，只有这种反映病机要
点的“证”，才能更具体，更深刻地反映疾病的本质，才能成为立法
用药的依据。贫血可以用养血法，或益气生血法，或温阳，阳生阴
长法，呕吐可以用温胃降逆法，也可以用清热止呕，或通腑，化痰，
和解平肝，苦辛通降等法；至于虚劳，更有先天后天，阴阳气血，标
本缓急，治中治下等不同治法。如果按病治疗，必然杂乱无章，不
得要领，无所适从。这时必须把握住病机。病虽多，证则一。至于
立法用方，就见仁见智，各有千秋了。疗效的好坏，取决于治法的
主次先后，轻重缓急的恰当掌握，以及巧妙合理的配伍，药物选择
的精当，剂量的灵活应变。以首次处方为例，方以西洋参、党参益
气阴，莲子肉、山药、白扁豆、生苡仁、冬瓜子、橘白、糯稻根、谷麦
芽、山楂甘平益胃，乎补气阴，冀胃能恢复润降容纳之性，脾气得
苏，食进胃强，以畅生化之源。配黄连，一能苦味健胃，二能清降胃
气，和胃止呕。果然药后呕恶即止，纳增神旺，达到了治标顾本的
效果。从一般理解，应当是急则治标，缓则治本，先治呕恶，再治贫
血虚劳，但我们没有选择旋复代赭石汤、半夏泻心汤、二陈汤、小半
夏汤等方止呕降逆，而是甘平益胃，既能润降胃气，又能顾本。因
为其虚已甚，—上策应当是在能止呕逆的同时兼顾其虚。补而不壅，
且能降胃。因此在治疗上，首先考虑的是“证”，兼顾其“病”，当然
个别的“症”，也需对“症”治疗，如见呕恶、口干、尿黄而选用黄连、
西洋参即是。从上可见，该例辨证施治的思维层次是：辨证：从症状着
手，获得病名诊断，再确立病机，关键着眼于病机，即“证”的确
立；施治：先据证立法用药，再结合“病”和突出的“症”适当选用一
二味药物，有主有从。这体现了多数疾病辨治层次的一般规律，辨
证思维的方法学与疗效往往是一致的。
   医师乙  本例如果由我处方，很可能不是一味地补脾益气，就
是降胃止呕或通便泄热。
   老师  并不是虚证都适用补法的，不是一见贫血就想到益气
生血法。假如本例用参、术、芪等类甘温补脾药，则甘温助热，升发
脾阳，壅满胃气，可加重呕逆之证。假如据口干思饮，尿黄便干而
一味用生地、元参、麦冬之类养阴清热，增水行舟，又恐滋腻壅滞，
影响脾胃运化，寒凉进一步损伤已衰弱极甚之元气。假如用大黄、
枳实等通便泄热，伤津耗液，徒伤正气，就更属错误了。当然假如
不用甘寒，而是甘凉濡润，佐以少量苦降胃气之味，如金匮麦门冬
汤，以麦冬、半夏为主药，也是很得当的。总之治法要符合病机，在
这种极度虚弱患者，既要突出重点，又要面面俱到，切勿麻痹疏忽，
以药误人。
   医师甲  当患者呕恶止，血压回升，食欲精神明显好转，唯剩
大便干结时，老师用平补肾阴肾阳，益气养血法，不知出于何种考
虑?
   老师  标邪基本解除后，就要治本，贫血虚劳，离不开气血阴
阳。但峻补元阳则暗耗阴血，峻补元阴则损伤已虚之气、阳，故采
用平补法，阴中求阳，阳中求阴，更加党参、当归、阿胶等益气养血，
因此治疗重点转移到了“病”(贫血、虚劳)上，实为图本之法，而且
首乌、生地、当归、苁蓉兼有润肠通便之功，使药后大便得以润下。
   进修医师甲  为何选择鹿角胶?
   老师  精血同源。虚劳贫血之患者，肾气肾精已亏，选鹿角胶
血肉有情之品，冀能培植肾之根本。此例有阴阳气血并亏之候而
无火旺、内热之象，故用之无禁忌，且近年许多临床研究证实，单纯
使用养阴补血药对贫血仅能缓解部分症状，对血象改变不大，而健
脾温肾药，不仅能改善症状，而且可使血象明显上升，尤其鹿茸、人
参对提高血红蛋白方面有显著效果，故择之为君。
   进修医师乙  使用温阳益阴，补气生血法治疗一段时间后，血
象上升较快，出院时体重增加5kg，最后老师处以左归饮合桑螵蛸
散化裁，是否考虑肾虚夜尿多之故?为什么还要用人参、黄芪呢?
   老师  肾虚往往是在脾虚的基础上产生的，或兼挟脾虚，我在
补肾的同时，总是要用些益气扶脾药，能加强补肾的功效。
   医师甲  这个患者入院后呕恶纳欠及全身状况迅速改善，是
否配用了西药?
   老师  患者营养状况差，平时贫血，又加呕恶纳少，所以出现
脱水、酸中毒、皮肤弹性差，这时配合纠正水、电解质、酸碱平衡失
调是必要的。能改善机体内环境和全身状况，使中药更好地发挥
作用。但我们必须看到，仅仅依靠输液等，是起不到这么好的效果
的，必须以正确的中医辨证施治为主，输液只是暂时的权宜之计。
   医师乙  该患者有肝胆疾病，为何未予治疗?
   老师  长期贫血、低蛋白血症、营养不良可以引起肝脏不正
常，加之脂肪肝，故出现蛋白电泳异常、A／G倒置、肝大等，随着全
身营养状况好转，这些自会改善，无须专门治疗。至于B超所示
情况胆囊炎、胆石症，只要没有症状，可以不予治疗，即使治疗，也
不易见到效果，反而喧宾夺主，结果什么病也治不好。

楼主呀，，，您太有才了。。。

嫦娥裸奔追我三公里，我回头看一眼就算我流氓。

谢谢楼主的分享，这样的分享很有用，再次感谢！