黄煌师生谈大柴胡汤的应用【转】

　　 作者：黄煌　杨大华 来源：黄煌经方沙龙
　　
　　黄煌教授是知名中医学者，学验俱富，临证擅用经方，兹将先生应用大柴胡汤的宝贵经验按照师生问答的形式整理成文，以供同道参考。

　　老 师：我们今天一起来探讨一张古方的临床运用……

　　学生甲：老师，我猜您今天要讲的一定是大柴胡汤！

　　老 师：猜得很对！你为什么一下子猜中此方？

　　学生乙：因为这张方是老师善用之方，上周四门诊还用此方治一颈椎病人呢！

　　学生甲：大柴胡汤治颈椎病？第一次听说。近来我没去随师抄方，能谈谈病案吗？

　　学生乙：病案是这样的：冯某，女，56岁，右肩背连及上臂疼痛2年余，曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。来诊时诉右肩部疼痛，颈项及上肢活动受限，夜间痛苦而睡眠不安，伴头痛、头晕、食欲不佳，餐后常有嗳气、上腹部胀满，食后胃脘部满闷不适，大便不畅 医学 教育网搜集整理 。舌质淡红，苔薄黄，脉沉实。右上腹，右季胁部按之拘急疼痛。诉有胆囊炎病史一年。老师用处以大柴胡汤：柴胡10g，生大黄8g，黄芩10g，制半夏10g，枳实10g，白芍15g，生姜3片，大枣10粒。

　　学生甲：该病人服后效果如何？

　　老 师：这个病人昨日复诊，诉肩背疼痛明显减轻，其它头晕头痛等也有较大改善。说明方已对证，惟大便仍二日一行。原方生大黄增为10g，继服7剂。

　　学生甲：老师，能谈谈该病例的用方思路吗？

　　学生乙：大柴胡汤是治少阳阳明合病之方，与颈椎病有何相关？

　　老 师：你们问的问题很好！应该说明，大柴胡汤并不是治疗颈椎病的专病专方。相反，倒可以看作是治疗胆囊炎的专方。这一方面，我有充足的证据。我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业论文。他把古今中外运用大柴胡汤的文献加以收集，整理，分析，发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。本案颈椎病是痼疾，暂抛一边不问，而治胆囊炎。不想随消化道症状改善颈椎病症状也随之缓解，这说明人体是一个有机整体，功能是相互联系，相互影响的。

　　学生乙：此案如果从病机来看，又该如何分析呢？

　　老 师：如果从整体而论，将颈椎病与胆囊炎合看。用少阳阳明合病之说也能解释得通。颈椎病的肩背臂疼痛与右季肋部疼痛均可视为少阳经循行之处，我把它称为“少阳带”，而胃脘痞闷、餐后嗳气，便秘此又可视为阳明腑实证。病虽为二，机却出一。本方取效似乎也在原理之中。

　　学生甲：如果从方剂用药来分析，又该如何理解呢？

　　老 师：从药物来看，方中白芍是重要之处。观仲景之用芍，多以缓急止痛。此案不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛，都为挛急之象，以芍药缓之，也在其理。

　　学生乙：老师运用大柴胡汤真可谓“得心应手”，能结合治验谈谈本方的运用体会吗？

　　老 师：可以。我的体会有以下几个方面。第一，大柴胡汤是天然的镇静解郁剂。这主要表现在本方既可治疗失眠，又可治忧郁。方中半夏与柴胡都有镇静作用，尤其半夏，在《内经》中即有治失眠的记载。本方中柴、枳、芍，又可视为四逆散去甘草、四逆散疏肝解郁，故可治肝气郁结之忧郁症。我的“八味解郁汤”即是以此为底方。

　　学生甲：可否认为大柴胡汤是治情志病之专方。

　　老 师：这样认为不完全正确。本方之治情志不畅往往是继发或合并消化系统统疾病，且在治疗时多伍他药、如治失眠心烦，多加栀子、黄连等，治忧郁则可合半夏厚朴汤。

　　学生乙：大柴胡汤治忧郁，可否举例说明。

　　老 师：忧郁既可为他病的继发，又可引发他病。比如男子阳萎，只要年轻体壮，脉实有力，心情忧郁即可与此方疏肝解郁，而不可投以温补。日本汉方考证派大师森立之先生称本方治阳萎百试百效，临床不妨一试。

　　学生甲：您刚才不是说本方是治肝胆胰病之专方嘛，如何理解这方面呢？

　　老 师：观仲景用大柴胡汤，腹证描述共三条：“心下急”，“心下痞硬”，“按之心下满痛”，可见本方病位均不离“心下”。结合现代医学解剖学知识可知：肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域，即是“心下”，且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍，此即“枳实芍药散”可治腹挛痛，仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”，其中枳实之治，又以心下为目标，枳术汤可证。这就是我的第二点体会：大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆病方出现黄疸时也是传统的利胆药。大柴胡汤在这方面的临床报道很多，你们可自己去查阅。

　　学生甲：老师的第三点体会是什么？

　　老 师：第三么，大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉，西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相比美。我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎，胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动，症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”，用半夏生姜治之，且方中生姜用了半斤，而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外，方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看，大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。

　　学生乙：随师抄方，发现老师经常以此治肥胖及高脂血症，可以顺便谈谈这方面经验么？。

　　老 师：你所说的正是我要谈的第四个体验，即大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛，但此类患者多体质壮实，属“实胖”之体型。腹部充实，按压有力，如果伴有失眠，心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡和大黄都有降血酯作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用本方可灵活加减，可加降泻、山楂之类等，但要久服才能见到效果，一般疗程2个月左右；且一定要控制饮食，这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥，一定要详辨体质。一般而言，其人多颈短肩宽，胸围及肋弓角较大，且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤色白，皮松肌软，赘肉下垂，动则汗出气喘，神疲乏力的“虚胖”，那是万万不能用本方的。这种情况，多半是黄芪体质，要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂，决不能用于松驰的体质，只能用于紧张型体质。

　　学生乙：大柴胡汤中含大黄，临证是否一定要有大便秘结呢？

　　老 师：那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘，且此方又可治菌痢，可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂，生用，后下”的特点，大柴胡汤用大黄既非大剂，也不后下，显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄，量可偏大；无便秘者，则应量小，可用制品。我曾治一慢性胆囊炎初诊时便溏，服本方后大便反转为正常。另外，现代药理研究也表明，大黄含鞣酸，有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽昆甙被破坏，而鞣酸却不被破坏，此时发挥的却是止泻作用，前人也有用大黄久煎治痢的经验。

　　学生甲：今天这一课收获可真不少。看来大柴胡汤真值得好好钻研。

　　老 师：是啊！大柴胡汤还有许多东西值得探讨。比如柴胡用南柴好还是北柴好，为什么不加甘草以及煎服法等问题。限于时间，我们今天就讨论到这里吧。

有楼主在，论坛的明天必将更好！大师的话真如“大音希声扫阴翳”，犹如”拨开云雾见青天”，使我等网民看到了希望，看到了未来！晴天霹雳，醍醐灌顶或许不足以形容大师文章的万一；巫山行云，长江流水更难以比拟大师的文才！黄钟大吕，振聋发聩！你烛照天下，明见万里；雨露苍生，泽被万方！透过你深邃的文字，我仿佛看到了你鹰视狼顾，龙行虎步的伟岸英姿；仿佛看到了你手执如椽大笔，写天下文章的智慧神态；仿佛看见了你按剑四顾，江山无数的英武气概!