[病案讨论]偶的问诊单

[这个贴子最后由zhongyi在 2004/01/10 01:23am 第 1 次编辑]

  问诊单
姓名：用户名
性别：女
年龄：25岁
婚史：已婚。
职业：档案管理
省市：济南
身高：1.58米
体重：49公斤
面色：面色稍萎黄 面颊色斑 太阳穴周围较多
手足：手小脚小。
主要症状：体虚、稍微活动就出汗、气闷，心跳加快，怕冷，贫血。
起病经过：从小身体较弱，偏食，属营养不良型。喝点温水也出汗，常有喘不过气的感觉。三年前，每年都有一次严重的恶心呕吐类似于妊娠反应的症状，（至今无孕史），继而眩晕。B超，验血、化验尿液均无异常。医生说是体虚。从前年开始，午休醒来，心跳加快。睡眠质量不好，醒来反正没有精神。冬天畏寒，穿得较厚。面色发白、微黄，无血色。身体一直瘦弱，吃什么都不胖型。18岁以后，面色一直不好。
曾经得过何种疾病：去年8月份体检，查出附件炎。服用妇炎康复片10盒。服用后，复检，未见效果。后又中医治疗，起床前按压，右侧，有疼刺痛感觉。
寒热情况：（畏寒？畏热？热多寒少？寒多热少？寒热往来交替？）畏寒，寒多热少。冷风一吹，腿容易疼痛，土叫法是：腿乱。
出汗情况：（少汗？多汗？自汗？盗汗？出汗时伴发热？动时出汗？）汗多，活动时出汗，伴有发热。
有无头身痛 （胀痛？刺痛？酸痛？沉重痛？牵掣痛？麻痛？放射痛？灼痛？冷痛？绞痛？隐痛？何处痛？头痛者在颠顶？两太阳穴？后枕部？前额部？）
有一阵，无午睡，下午工作时，头右侧酸沉痛痛，头痛情况较少。
胸骨，听诊器听的部位，骨头曾疼痛，肉少，手触即骨。起床前疼痛加重，现已不疼。
口：（干、渴否？口苦否？口腻否？口甜否？有无泛酸？有异味否？溃疡否？肿痛否？）口干，容易生出渴感，需每日太量饮水。有时伴有异味。
二便情况： （大便次数？偏稀？偏干？难解否？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无粘冻？小便黄？清？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？有无血尿？有无浑浊？气味有无异常？）
大便：正常情况一日一次，偏干。有时便秘，难解。解时，肛门灼烈，伴有便血，疼痛。喜欢吃油腻食，近半年已停止。有时肛门分泌粘液，微臭。肛门周围有像小瘤的三个东西，一个呈枣核状。经查家庭医书，自诊为痔疮。小瘤生成。近两年间。
小便：身觉劳累时，小便黄，气味大。便频，喝水下去，5分钟内就得小解。
饮食：（吃饭多少，喜面喜米？饮水多少？喜凉喜热？）饭量不大，每餐必有粥。面米皆可。一日饮水，约1200克。喜凉。
睡眠：（平时易困否？失眠否？多梦否？）喜欢睡觉。白天睡眠时间长时，夜里失眠。多梦。醒来，全身乏力，睡眠质量不好。
心胸情况：（有无胸闷？心慌？心悸？胸痛？心中发紧否？心区痛？气急？气喘？）有时胸闷，憋气，喘不过气的感觉。有饥饿感时，心慌。午睡醒来，心跳加快。医生说，心跳过速。
腰背：（疼否？酸否？重否？如压大石否？）腰部左侧曾得过腰肌劳损 一年前曾有过酸痛。持续几日，即好。
小腹：（发凉否？发热否？胀否？痛否？ 有无膨隆？腹部有无静脉曲张？）
月经来时，腹部发胀发痛，坠感。腹部左侧，有硬物，约10厘米左右，手触感似香肠，直径约2厘米。曾怀疑是粪便，有时疼痛。西医检查诊断，是腹肌，疼痛属腹部肌肉痉挛。
两胁：痛否？（在内在外）胀否？肠鸣否？）喜凉食，易肠鸣，卧床休息时，肠鸣不止。
腿： （凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？前后左右？）长时间走路，腿疼，小腿肉坠感。站立觉得劳累。小腿内侧，有静脉曲张，左腿约6厘米，右腿2厘米。
足：（凉热？麻否？跟痛否？左右）冬天脚凉，入睡前，脚一直是冷的。冷时发麻发木。
眼：（视力，红肿痛否？干涩否？胀否？程度与时间）近视，很少戴眼镜，电脑前时间稍长，眼睛干涩。有睁不开眼睛的感觉。
脉象：（每分钟次数，三指由轻到重按脉，有力无力？脉形粗细，松紧，是否停顿） 脉跳1分钟74次。三指重按脉，有力。脉搏跳动时，重几下，轻一下。
舌象：（舌质颜色红？白？绛？舌体瘦？胖？舌边有无齿痕？舌苔厚？薄？黄？白？黑？腻？腐？有无裂痕？舌苔是否光洁如镜？舌体是否干燥？湿润？）
舌红，胖，无齿痕。舌苔不厚，舌腻，不光洁，偏干。
其他：咳否？喘否？鼻通否？流涕否？咽痛否？发烧否？淋巴节肿大否？胸骨刺痛否？牙出血否？胃胀否？痛否？
有时气短，气喘。感冒不断，月经前，伴有发烧，咽痛，感冒的症状。淋巴节小。有段时间，胸骨沉痛，现已正常。有时胃疼。次数较少。
女性加如下几条：月经情况：（月经周期准？延期？提前？经色？经量？经期前后有无不适？）月经提前7天左右。经色淡，量少，稀薄。经前脾气急燥，行经时，腰痛，腹怕冷，有坠感，易困。
白带情况：（多？少？稀？稠？颜色黄？白？有无腥臭？）白带有时清色发白，更多白稠渣状，有时发黄。
胎产情况：（有无经历胎产？有无小产史）无孕史。

在下医学知识浅薄，请医生说得通俗一点，不要说得太专业，否则，偶不会懂。

三七生   　  
  
    真武汤：
    白术60克，茯苓60克，生姜30克，白芍30克，黑附子60克
    八碗水泡一小时，煎剩三碗，早七时服一碗，下午五时服一碗，晚十一时服一碗。六剂，忌食生冷油腻食品。