[病案讨论]我的问诊单

[这个贴子最后由zhongyi在 2004/01/08 10:53pm 第 1 次编辑]

姓名：渔夫 性别 ：男 年龄：32 职业：教师 省市：江苏常州
身高：1.71 M体重：65Kg 面色：正常 手足（大小）： 手偏小，脚正常
主要症状： BP  155/100mmHg,神清，咽充血，扁桃体I肿大，心肺听诊无异常，双下肢无浮肿。尿检：尿蛋白3。34g/24小时，尿蛋白电泳：高分子18。8%，中分子79。6%，小分子1。6%，C33。66mg/L,α2（右下角小）m2.6mg/L,Ccr34.64ml/min,尿NAG酶30。6U/g·Cr,尿渗量455mOsm/kg·H2（右下角小）O。尿RBP、尿糖定量、尿氨基酸定量正常。血液：Hb14.5g/dl,WBC6300/mm³,plt19.2万/mm³,BUN11mmol/L,Scr212μmol/L,TCO2（右下角小） 19mmol/L,TC5.51mmol/L,TG3.1mmol/L,LDL-C3.11mmol/L,肝功能、血浆蛋白、电解质、空腹血糖正常，AECAL：10，余自身抗体阴性，免疫球蛋白、补体正常。肝炎标记物阴性，双肾B超示双肾大小正常，皮质回声增强，皮髓界限不清，肝胆B超正常，心电图：左室高电压。眼底正常，胸片正常。ECT示肾小球滤过功能减低。GFR16.67/min.肾活检示肾小球FSGS样病变，小管间质慢性化病变重度，动脉搏内膜增厚，透明变性，数处管腔内见血栓形成。免疫荧光示IgA++,IgM+,C3+,弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜及血管区。免疫组化：CD68细胞：球内平均3个/球，间质平均492个/mm²。IL-2R及HLA-DR正常。
（注：有几处的“2”应该是左小角的小“2”，但打不出来，只好如此充数，请见谅）
西医病名： 慢性肾炎肾功能不全
起病经过：（按时间顺序叙述，越详细越好）在十五六岁时曾得过急性肾炎，后经过中医偏方等治疗得以痊愈。去年十一月份，人因疲劳而去检查，发现此病。 平时一直没注意，只是觉得人较疲劳，腰背疼痛。
局部病变（皮肤病、疮疡、外伤患者需填此。包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等）：
身上的伤疤较多。
曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？是否复发？
如上述
寒热情况：（畏寒？畏热？热多寒少？寒多热少？寒热往来交替？）较正常，略畏寒
出汗情况：（少汗？多汗？自汗？盗汗？出汗时伴发热？动时出汗？）现在较正常，以前夜间盗汗
有无头身痛 （胀痛？刺痛？酸痛？沉重痛？牵掣痛？麻痛？放射痛？灼痛？冷痛？绞痛？隐痛？何处痛？头痛者在颠顶？两太阳穴？后枕部？前额部？）
两太阳穴有时会痛，有时胸口有隐痛，偶有刺痛。
口：（干、渴否？口苦否？口腻否？口甜否？有无泛酸？有异味否？溃疡否？肿痛否？）正常
二便情况： （大便次数？偏稀？偏干？难解否？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无粘冻？小便黄？清？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？有无血尿？有无浑浊？气味有无异常？）
每天大便一次，基本正常。小便无疼痛，通畅，有血尿。
饮食：（吃饭多少，喜面喜米？饮水多少？喜凉喜热？）饭量较大，每天能吃一斤半饭。饮水基本正常，喜热
睡眠：（平时易困否？失眠否？多梦否？） 现半夜醒来难易入眠，多梦。
心胸情况：（有无胸闷？心慌？心悸？胸痛？心中发紧否？心区痛？气急？气喘？）偶有胸痛。
腰背：（疼否？酸否？重否？如压大石否？） 酸痛。
小腹：（发凉否？发热否？胀否？痛否？ 有无膨隆？腹部有无静脉曲张？）有时略有胀感。
　　　　两胁：痛否？（在内在外）胀否？肠鸣否？
腿： （凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？前后左右？）站立觉累
足：（凉热？麻否？跟痛否？左右）无
眼：（视力，红肿痛否？干涩否？胀否？程度与时间）无
脉象：（每分钟次数，三指由轻到重按脉，有力无力？脉形粗细，松紧，是否停顿） 一般每分数７０次左右，脉有力，较粗，无停顿。
舌象：（舌质颜色红？白？绛？舌体瘦？胖？舌边有无齿痕？舌苔厚？薄？黄？白？黑？腻？腐？有无裂痕？舌苔是否光洁如镜？舌体是否干燥？湿润？）红色，胖，无齿痕，舌苔薄，白，无裂痕，光洁 知体湿润。
其他：咳否？喘否？鼻通否？流涕否？咽痛否？发烧否？淋巴节肿大否？胸骨刺痛否？牙出血否？胃胀否？痛否？
咽痛胸骨偶有刺痛，牙常出血。

初时用：雷公藤多甙、骁悉控制肾脏活动性病变，波依定、倍他乐克、代文控制血压，立普妥降脂、复方丹参滴丸抗凝，保肾片及百令胶囊保肾。
效果较好，病情得以控制，血压小便等皆趋正常。
今年八月因西药太贵，改用中药。
十月十三日用方：
枸杞子１２　菊花１０　生地１０　当归９　赤芍９　丹参２０　公英２０
枳壳１０　瓜蒌仁３０　柏子仁１０　炒枣仁３０　竹叶１０　生甘草６
钩藤１５　生芪１５
十二月十六日到今用方：
生芪３０　　当归１０　赤白芍各９　丹参３０　菊花９　葛根１５　枸杞子１５
牛夕９　枳壳１０　熟大黄６　瓜蒌仁２０　猪获苓各１５　陈皮１０　柏子仁９
炒枣仁３０　生甘草６　　
同时用：波依定和博苏降血压，现血压略高，小便中有蛋白。

    西医检查很详细，（太详细了）能到聊天室谈谈吗？用QQ也可以。
     岐黄聊天室http://387514.chat.yinsha.com/

聊天记录：
(竹枝) 21:02:48
行了，你们谈吧
(羊角锤) 21:03:09
你好 。你现在的主要症状（不适）是什么？
(渔夫) 21:04:47
就是容易累 。小便里有蛋白。不吃药就血压高。每天半夜都会醒，醒了就不易入睡。常常两三点醒了，要到五六点才能入睡，而且不能沉睡，多梦。 主要就这些吧
(羊角锤) 21:07:31
你的年龄和职业不应该有很大的精神压力呀。
(渔夫) 21:07:55
是，不是精神压力的问题 。其实半夜醒了，我不大想病什么的，也不愁什么，就是睡不着。 服药后感觉还不错，一切都正常。 除了睡眠以外
(羊角锤) 21:15:33
睡眠还不好？柏子仁　炒枣仁都是安神的。
从药方上来看象是按照肝阳浮治的，还有大便不很通畅。
(渔夫) 21:16:19
嗯，是的 。以前有腹胀的感觉 。现在没有了 。服药前有腹胀的感觉，现在没有了
(羊角锤) 21:24:54
服药前还有其它症状吗？睡眠不好从什么时候开始的？
(渔夫) 21:25:31
大概两个月前吧，其他没有了。对了，牙齿老出血
(羊角锤) 21:27:02
睡眠不好有明显诱因吗？从十月开始的？
(渔夫) 21:27:36
嗯。可能是每天晚上上厕所惯了。半夜醒来，一定要上厕所，不然就睡不稳，有时明明没多少尿意的 。十月十三日以前也服中药，方子找不到了。
(渔夫) 21:34:08
每晚上厕所从发觉病，吃了利尿药以后就开始了
(羊角锤) 21:35:29
什么时候停的利尿药？
(渔夫) 21:35:40
一直在用啊。 有一段时间血钾比较高，西医给用了利尿药 （22:04:39）就十一月的时间，有一次血钾较高的时候用过，用的针剂，就打了两天。 后来就一直吃的中药，我以为中药里面有利尿药
(羊角锤) 21:37:40
小便正常，双下肢无浮肿。用利尿药干什么？
(羊角锤) 21:51:37
酸碱中毒纠正后就不再用药了，又不是小便少，血钾不会长期居高不下。
十二月十六日的中药里加了牛膝（夕）猪获苓，加大了黄芪的用量，不出现浮肿老大夫不这么用药。
(jinsir) 21:52:05
请问十月十三日方吃了多长时间？十二月十六日方吃了多长时间？
(渔夫) 21:52:36
一直吃啊，就是吃到十二月十六日。十二月的方子现在还在吃。那两个方子就是一个大夫出的。   
(jinsir) 21:59:01
吃了觉得怎么样？
(渔夫) 21:59:15
我感觉还好 。病情基本控制住了 。正常情况下都还好 。
(jinsir) 21:59:50
那就继续吃吧。比较难治，要坚持。
(渔夫) 22:00:30
我吃的药就那么多啊。中药和降血压药，其他药不吃。西药是降血压的   
(渔夫) 22:12:50
两位医生，非常感谢你们。枝枝，也谢谢你。各位，晚安

不错，我顶！

晚上没睡好或睡眠不足，第二天就会感觉很疲劳，腰背痛。胸口隐痛极偶然会有。刺痛是前两年，服药后已消失。尿中有隐血有一个＋。
多梦是长期以来一直如此，服药后仍如此。半夜醒来难以入睡这十月份开始的，服药后还是如此。
牙齿每天刷牙时都有，但平时没有。牙根有时会肿。

  要是在北京的话，可以看看赵绍琴的徒弟，听说不错，不过建议您看看医案再作决定。

请问赵绍琴的徒弟是谁？在哪儿能找到？
我现在是在北京广安门医院李秀英主任那儿看的。