临诊札记（1）

  某男 72岁
    低热、纳差、咳嗽4个月
    胃病多年，反复发作，四个月前无明显诱因出现咳嗽、发热、乏力、纳差，在当地诊断为外感，经治疗无缓解（用药不详），进而出现腹部不适，按外感、胃肠炎治疗无效故来就诊。
    现：低热，乏力，纳差，胸区憋闷，腹部不适，偶有咳嗽、咯痰，二便可。
    查：面色萎黄，舌质红赤、舌尖部光滑无苔、中后部苔黄厚腻。右三部脉滑弱、左三部脉虚微。
    肺：呼吸运动弱、呼吸音粗。腹：全腹紧张感、压痛（+）。血常规：白细胞 14.9 淋巴18.1% 中性 81.9% 。
    胸片：右肺可见块状阴影，余肺清晰、心膈未见异常。腹片：肠腔少量积气、未见液平、两膈下未见游离气体、脊柱侧弯。
    胸CT：两侧胸廓尚对称，气管及主支气管尚通畅，扫描层面示右肺叶背段可见类圆形阴影，其中心密度少低，并可见其内小空泡征，边界模糊，其临近胸膜增厚，余肺叶未见明显异常，纵膈为内未见明显重大淋巴结影。
  诊断：1）浸润型肺结核？
        2）肺肿瘤继发感染？
  处理：抗生素消炎后进一步CT确诊。

    此患者4个月来始终按照外感、胃病治疗，从未怀疑过肺内疾病，以至延误，而且现在还不排除滥用激素促使结核弥散的可能。特提出此病例供广大医务人员参考。

[这个贴子最后由羊角锤在 2004/04/18 10:46pm 第 1 次编辑]

  2）胃病误诊为心绞痛http://dyjc.net/cgi-bin/topic.cgi?forum=27&topic=302

我觉的 2）肺肿瘤继发感染的可能性大。
我令年初治一病人打了两次CT说是胸腔包裹性积液，舌脉基本一样，不同的是他还吃的。在医院输液，抽水治疗一个多月，反复发烧，最后发烧不退，后经我吃清湿热，化痰的中药才退烧，如此反复几回，但始终胸闷不减，最后手术发现是一个十几CM
的良性肿瘤，切除后经输液和吃我的中药后两星期后退烧，一切正常。

四个月前无明显诱因出现咳嗽、发热、乏力、纳差，在当地诊断为外感，经治疗无缓解（用药不详），进而出现腹部不适，按外感、胃肠炎治疗无效故来就诊。
，扫描层面示右肺叶背段可见类圆形阴影，其中心密度少低，并可见其内小空泡征，边界模糊，其临近胸膜增厚，余肺叶未见明显异常，纵膈为内未见明显重大淋巴结影。
肺结核的临床表现以干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦，乏力为主要特征，为慢性虚弱性疾病，轻者，症状轻，体征少；重者，可诱发感染性中毒症状，肺内有罗音，并有检验学改变。
1. 症状：
全身性症状：由结核菌毒素引起的全身性感染中毒症状，如纳呆、潮热、盗汗、颧红、消瘦、乏力、气短、月经不调等。
由于患者有肺结核的临床体征，故可以认定为肺结核。
咳嗽、发热、乏力、纳差，舌质红赤、舌尖部光滑无苔、右三部脉滑弱、左三部脉虚微。
为热伤气阴的表现
中后部苔黄厚腻
为中焦有热痰
胃病多年，胸片：右肺可见块状阴影
叶天士云病久入络，当有经络淤滞
治疗分两部，先去痰热，再补气阴。
具体用药，当用小陷胸加桂枝茯苓丸加半夏厚朴汤加减：
栝楼30 法半夏10 黄连10 苏子10 茯苓20 厚朴15 生石膏20 桂枝10 丹皮15 桃仁10 丹参20
再补气阴。

    因为患者并非本市人，也没预料到会查处其他疾病，带钱不多，只好让他回家治疗了，等他来复诊后我会把结果帖上来的。

我认为感染性疾病的可能性大一些，主要怀疑为真菌感染和结核，这两种疾病与病人的免疫力差，营养缺乏有关，病人是老年人，素有胃病，营养吸收有障碍，况且老年结核病人不一定以咳唆为主症，在诊断未明确之前不应急于给药，况本病类于肺痿，应扶正为主。