[病案讨论]棘手病例一例请教各位前辈

[这个贴子最后由zhongyi在 2004/01/08 11:42pm 第 1 次编辑]

老年男性，79岁，山东人，感觉发热，穿着衣物少，出虚汗，下午5时左右加重，时有腿痛，心慌，舌质红苔薄白，脉象弦细，口干不苦，二便正常，睡眠可。辨证：阴虚发热、虚烦症。治则：滋阴、清热、除烦。方药：沙参15 天麦冬各10 生熟地各10 赤白芍各10 当归10 川楝子10 元胡10 地骨皮15 知母10 川芎10 菊花10 生龙牡各30 金英子10 桑叶10 百合10 葛根15 甘草5 投3剂症状稍减仍虚汗多，舌脉同前。上方去沙参、天麦冬、熟地。加黄芩10 生石膏30 生龙牡增至50又3剂收效甚微，再诊，仍多汗发热，便稀，舌质红苔薄白脉象弦浮，胸闷。改方：瓜蒌15 枳壳15 生地10 元参15 生石膏50 知母10 黄芩10 川芎10 地骨皮15 胡黄连10 生龙牡各30 金英子10 桑叶10 菊花10 甘草6又进三剂仍有上述症状，大便干、小腹坠胀，舌脉同前。上方去知母、黄芩加海蛸15 乌药10 边桂3 再进三剂，未果。
对此病例本人百思不得其解，阴虚症状明显，为什么一用滋阴药物就胸闷呢？再说大队伍的滋阴清退虚热的药物热症该减呀？望各位前辈指教！！！！！！！谢谢！

要注意患者年事以高，气虚隐含其中，阳也不足，滋阴过重，伐生生之气。
白虎、芩、连更是雪上加霜！
以愚意早、午各服补中益气１丸，晚服六味地黄两丸，持续一周看看如何？

你的药味也太多了，概念不清楚呀。
和中医药报的五积散学习学习《伤寒论》吧

1.药味太多分散药力
2.这个病人阴虚明显吗？何以知道他是虚汗，阴虚的虚汗应该是盗汗而白天的汗，多是气虚的自汗。下午5时的加重并不一定是阴虚导致的，如果按照时间讲，应该是日辅潮热，应该是下午2-3点，而且有没有五心烦热你也没写。这个病人的舌像是薄白苔，但是一般阴虚的病人多是舌红少苔，当然，这些症状不用全部出现，但是至少要有一些出现才算是阴虚吧。所以，从仅有的描述看，我不同意是阴虚的辨证。
3.就算是阴虚，一味的补阴过于滋腻会碍脾，会阻滞气机，更会是药邪，所以这个方更像是用中药堆砌出来的。好像不是中医的辨证思维，老兄是否是西医出身？

我同意天涯娘子的前一段意见。后一段则不同。这是那位医师在中医方面有所认识不到的地方。并不是西医出身。这样的人能够开诚请教。也是一个好医生的底子。
天涯娘子说的意见是很好的，不能一棍打死是阴虚，不过是有阴虚的兼证，而不是主证。我认为脾阳不足，上不能温胸中之阳，下不能有利于太阳之气化。所以用些补脾阳的药是在所难免的。当然补中益气汤还有加减才可以用。你用了大队滋阴药后，一方面有碍阳化之生机，另一方面也滋腻碍脾。所以杂症见诸也就不足为怪了。
上面的一些浅陋意见，有待同好发明之

非常抱歉，我是一时着急，有点口不择言，但是我确实看过很多西医出身的医生不是辨证用药，甚至没有寒温并用的概念，所以才有一时口误，抱歉！

    我怀疑是气虚阳郁，需要问清楚一下两点：‘腿痛，心慌’是否喜温喜按 喜热饮？‘大便干’是否只是不易排出，小便是否清长？若有此症状可先用四君子汤加瓜蒌 竹茹 麦冬调养三、五日，以正气增大便软为度，次日午后用桂枝汤加石膏调和营卫 治汗。

感谢各位前辈，本人受益受教了！同时感谢天涯先生的爱护，本人也确见过西医出身的医生不是辨证用药，只是我认为此病人年事已高滋阴应该不错，后老在此圈子里跳不出来了，呵呵～谢谢各位了！我临症之时当为此鉴。感谢各位前辈不弃！！！

本病随用药庞杂，然丝毫未效，非阴虚之证明矣。并非阴虚症用药庞杂而无功也。未见阴虚症而用滋阴药无功者。此证阳郁不发也。阳郁于里，蒸腾于外，故而身觉热而自汗出；阳郁于里，阳气团聚，未并实邪，故类阳明证而非，现日脯朝热。达阳郁为要。
白术30    附子20    浮萍10

下面引用由pinpinheiful在 2003/12/14 06:48pm 发表的内容：
本病随用药庞杂，然丝毫未效，非阴虚之证明矣。并非阴虚症用药庞杂而无功也。未见阴虚症而用滋阴药无功者。此证阳郁不发也。阳郁于里，蒸腾于外，故而身觉热而自汗出；阳郁于里，阳气团聚，未并实邪，故类阳明证而非，现日脯朝热。达阳郁为要。
白术30    附子20    浮萍10

在下不敢苟同“阳郁”之说。
光凭“滋阴药无功者、现日晡潮热”解释阳郁有些牵强。
或者让患者服药一试，如确属阳郁，君药当自立效，如不是坏症也当立现！
但用我方，恐难速愈！