咨询问诊单

[这个贴子最后由益民中医论坛在 2004/06/03 12:12pm 第 4 次编辑]

性别            年龄            职业            婚否
  
  身高            体重            肤色            籍贯
  
  
主要症状：
既往史:
传染病史:
就诊史:
发病经过：
西医病名：
  
面色：
眼象：
舌：
脉:   
耳：
目:  
口:
鼻:：
咽:   
胸:
乳：
胁：
腹：
外阴：
心：
心下：
胃：
头：
项：
肩：
臂：
手：
背:
腰 :  
腿:
膝:
足:
饮食:
睡眠:  
大便:
小便:
月经:   
白带:   
有如下哪些症状——（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕）
七情何者为重——（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）
舌像照片:
个人照片:
化验以及医学影像资料扫描图片：
心电图，脑电图等资料扫描图片：
肝病患者需传手掌等照片：
(以上照片请作为附件上传，涉及隐私可以加屏蔽。）
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以上是医生需要知道的材料,你可以按这些项目的内容来描述你的病情，不一定是逐条填写，有什么说什么，没有的可以不必抄写这个项目。总之是越详细越好，有组织能力的人最好写成有条有理的病历形式。按我的要求，你最好还是写上你的血压、心率、饮食、睡眠等情况。
李益民医生2004-6-3

[这个贴子最后由上官腾云在 2004/05/28 06:59pm 第 1 次编辑]

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