中西医结合论“结胸”（欢迎讨论，补充，修正）

[这个贴子最后由竹叶清心在 2004/07/31 08:30am 第 2 次编辑]

中西医结合论“结胸”（欢迎讨论，补充，修正）
一.《伤寒论》“结胸无大热者，此水结在胸胁者也”
(一)．可见中医水饮结胸的实质是指西医胸腔积液(胸膜炎)
胸腔积液是胸膜表面间质的液体过多漏出或渗出并积蓄在胸膜腔
胸腔积液分为漏出液和渗出液，病变的主要部位在胸腔。
1．漏出液发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全身因素改变时，例如低白蛋白血症时，血浆胶体渗透压降低或充血性心衰的静水压升高。
2．渗出液发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸膜疾病，由于毛细血管通透性增加而产生胸腔液体积蓄。继发于淋巴瘤或转移性肿瘤的淋巴管阻塞亦可产生渗出性积液。
所以对于胸腔积液，明确是漏出液还是渗出液，继而明确原发疾病，是诊治过程的关键。
由于古无Ｘ线检查，又无穿刺抽液，所以只能认识“此为水结在胸胁者也”，
(二)胸腔积液病变的发生和发展阶段有表里之不同
胸腔积液，临床上以渗出性胸膜炎较为常见，
1．渗出性胸膜炎病开始阶段，往往先出现恶寒发热，或胸胁疼痛，咳嗽等--即中医表证。
《伤寒论》中“病发于阳”的“阳”字，就是指结胸的开始阶段有恶寒发热等表证而言，
2．渗出性胸膜炎由于炎症的进展，恶寒、脉浮之类的表证可以自罢，表证祛并非病已愈，相反，胸膜积液增多，则肺部压迫症状如胸闷、胸痛、气急或咳嗽等势必加重---即中医里证。
(三)治疗
《伤寒论》认定结胸先谓不宜下之过早，后仍以攻下取效，是因病变的发生和发展阶段有表里之不同，故治法也当有先表后攻之分寸，这正是仲景辨证论治精髓之所在
对结胸的治疗，采用具有泻下作用的大陷胸汤（丸），诱导积液排泄，借以减轻胸部之压迫，
特别注意：胸腔积液不是一种疾病，而是全身性疾病或胸膜疾病的一种后果，如果临床只辨证不辨病，就有可能误诊误治。
二.《伤寒论》 “舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞭满而痛，不可近也”
“大结胸”证实质是指西医急性腹膜炎

结胸就是胸腔积液，不懂，不懂，还是不懂。

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热实结胸证是《伤寒论》中的急难病证之一，在《伤寒论》中具有特殊地位，阐明热实结胸证的实质，是破译《伤寒论》的突破口。在《伤寒论》中，以及后世伤寒学派对它的病因、病症、病机、病位、病性以及治疗方、药都作了详尽的描述，对于热实结胸与《伤寒论》中其他主证之间的关系、鉴别诊断都作出了说明。现代中西医结合学派对其进行了大量的临床及实验研究，早就有人提出：急性腹膜炎与“大结胸”证无论其主证、病因、病机以及治疗原则及方药等极为相似，并从这几方面进行了比较[1]。用大陷胸汤及其变方治疗急性腹膜炎及胃十二指肠穿孔都取得了良好的效果[2][3]，都说明了热实结胸证与急性腹膜炎有较多的重叠，这两个概念的内涵与外延在多大的范围内能够重叠及融合，对于阐释热实结胸证的实质具有重要意义。
中医认为：热实结胸证的病因是“病发于阳而反下之，热入因作结胸……所以成结胸者下之太早故也”；其病机是“胃中空虚、客气动膈”。陈亮斯：“结胸者，结于胸中，而连于心下也。……胸胃俱病，乃成结胸”。从而明确了对结胸的部位是以胃脘为主，而不是专指胸膈。[1]在《伤寒论》中136条、140条、149条提出了与大柴胡汤证的鉴别；149条、151条等与痞证的鉴别；138条与小陷胸汤的鉴别；137条与大承气汤证的鉴别；134条与黄疸的关系；124条、125条、106条与太阳蓄血证的关系及鉴别等，以上重要论述能否，如何与现代医学中急性腹膜炎的理论、临床相融合，现探讨如下：
1、“客气动膈”、“胸胃俱病”与膈上、下感染状态的融合。中医对膈的认识与西医对膈的认识基本是一致的，中医认为膈下是“胃”，西医则知膈下有肝、胆、胰、胃及十二指肠等。急性腹膜炎分原发性及继发生，继发性多见，其主要原因是阑尾炎穿孔，胃及十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆道透壁性感染及穿孔、肝脓肿破裂、肠伤寒穿孔等，一者这些器官大多紧连膈下，二者膈腹膜下层有丰富的淋巴网，易于把感染引导至膈下间隙，先经膈下间隙感染阶段，约2/3的病例经治疗后炎症可吸收，1/3的病人则发展为局限性脓肿。膈下感染可引起膈上肺及胸膜反应，此时可出现咳嗽、气促、胸痛等症状。据有关资料分析，胸部症状突出者占45%，腹部症状明显者约40%，X光透视及拍片可有胸腔积液、胸膜反应及肺下部浸润等。当膈下脓肿穿破膈肌时，首先引起胸腔浆液渗出性炎症，继而形成脓胸。有时由于脓肿的穿破扩散，膈上、膈下，肝内，肝外可以同时有脓肿存在。膈下脓肿和脓胸、肝脓肿的鉴别有时较为困难[5]。膈下、上感染有着密切的关系，在古代没有抗菌素及腹部外科手术，加之食物粗糙，饮食卫生差，以上病理状态比现代更多更严重，所以古代医学家提出“客气动膈”“胸胃俱病，乃成结胸”实际上是把膈上、膈下的感染状态作为一个病理单元，称之为热实结胸证。
“病发于阳而反下之，热人因作结胸……所以成结胸者下之太早故也”。这是因为阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染在透壁之前及穿孔之前都会有局部腹膜反应及腹痛加重或发热等属于阳证的临床表现，现代医学原则在腹痛原因确定之前禁用导泻，以免促发穿孔引起急性腹膜炎，这与热实结胸证的成因“病发于阳”“下之太早”相一致。
2 急性腹膜炎与内科急腹痛的鉴别和热实结胸证与痞证小陷胸汤证相鉴别的融合。急性腹膜炎首先要与内科急腹痛如心包炎、胸膜炎、肺炎等胸腔内感染病，急性胃肠炎、痢疾等消化道感染相鉴别，鉴别的要点是内科急腹痛没有腹膜刺激征、按之柔软，没有肌紧张感，压痛无或不剧烈，这与按之濡者为痞，按之石硬为结胸相一致。某些伤寒学家把小结胸证归于痞证有一定道理，有人则认为小结胸证是胸腔器官的感染。痞证则与现代的胃肠道内感染如急性胃肠炎、痢疾等相一致。
3 急性腹膜炎与肠梗阻相鉴别和热实结胸证与大承气汤证相鉴别的融合。肠梗阻属阳明腑实证，用大承气汤治疗，这已是医学常识，伤寒学家早就指出“大承气专主肠中燥屎，大陷胸并主心下水食”，说明大承气汤证的病变部位在肠内，热实结胸证的部位在心下，有在胃肠之外的含义，这种认识与西医对腹膜炎的认识（感染位于胃肠之外的腹膜腔内）和肠梗阻的认识（肠梗阻后感染位于肠道内）是一致的。
4 热实结胸证与大柴胡汤证的鉴别和急性腹膜炎与胆、胰急性感染相鉴别的融合。急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎当感染透出包膜或穿孔时都会引起局限性或弥漫性腹膜炎，这时符合热实结胸证，而当感染未透壁时，必须与急性腹膜炎相鉴别，鉴别的要点是：胆、胰急性感染疼痛的位置以胸胁为主可向背部、肩部放射，有剧烈的频繁的呕吐或腹泻，压痛部位与胆胰位置相近，腹膜刺激征无或很局限，而急性腹膜炎则腹肌紧张明显，按之石硬等。从临床表现胆、胰急性感染与大柴胡汤证一致，现代用大柴胡汤治疗急性胰腺炎则腹肌紧张明显，按之石硬等。从临床表现胆、胰急性感染与大柴胡汤证一致，现代用大柴胡汤治疗急性胰炎，急性胆囊炎已属常规治疗。同时，也解释了热实结胸证与黄疸之间的关系，如134条所述：“…若不结胸……小便不利，身必发黄。”这是因为10%的急性胰腺炎，10%的急性非结石性胆囊炎，1/3的急性结石性胆囊炎出现黄疸，这些黄疸都伴有腹痛、发热等，与热实结胸证相似，所以当排除了结胸证之后（即没有发生急性腹膜炎），有些病人就会出现黄疸，这些黄疸与大柴胡汤证有一定的关系。
5 急性腹膜炎与急性盆腔炎的鉴别和热实结胸证与热入血室相鉴别的融合。 热入血室，如结胸状，当与结胸证鉴别，鉴别要点是：热入血室必与经水适来适断有关，而结胸证与经水无关；热入血室的腹痛是在下腹部或两侧下腹部、胸胁部、疼痛不甚剧烈，没有结胸证按之石硬，从心下至少腹硬满而痛，不可近的表现，按照西医的标准，热入血室是妇女经期感染急性盆腔炎的表现，热实结胸证与热入血室的鉴别要点与急性腹膜炎与急性盆腔炎的鉴别是一致的。
6 热实结胸证与太阳蓄血证之间的关系。106条、124条、125条为太阳蓄血证，其主要表现是发热恶寒，少腹硬满急结、下血愈等。《伤寒论》中所说的“少腹急结”、“少腹里急”……实则指小腹部拘急疼痛。脐下正中部疼痛谓之小腹痛[6]。以上临床表现符合盆腔感染中盆腔脓肿的表现。盆腔脓肿常系盆腔化脓性感染的结果，常见的原因如阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎的并发症，妇女急性盆腔炎感染蔓延至盆腔腹膜等。当脓肿形成时其主要表现是下腹痛或坠胀感，常有典型的膀胱刺激症状或直肠刺激症状，这与少腹硬满急结一致。当脓腔穿破直肠、阴道、膀胱时，由于得到引流，排出脓血而愈，此乃“下血愈”的一种解释。当脓肿破向腹腔时又会此起急性腹膜炎。可见热实结胸证（急性腹膜炎）与太阳蓄血证（盆腔脓肿）有着互相演变的关系，同时需要鉴别。由此也可看出盆腔感染、盆腔脓肿与急性盆腔炎（热入血室）关系密切，即太阳蓄血证与热入血室证关系密切，所以伤寒学家邢锡波认为蓄血证，应与热入血室联系起来方为全面，[7]是有道理的。可见热实结胸证、热入血室证、太阳蓄血证之间的演变关系，鉴别要点与急性腹膜炎、急性盆腔炎、盆腔脓肿之间的演变关系，鉴别要点是一致的，是可融合的。
7 大陷胸汤的药理研究 大黄、芒硝、甘遂的药理研究及复方研究都证明大陷胸汤具有泻下和利尿作用。腹膜对感染具有强大的防御能力，膜膜的面积相当于人体表现积，但其吸收等渗液的能力则大大超出皮肤，特别是膈腹膜下有丰富的淋巴组织，吸收能力极强，在腹膜炎早期能将大量渗液及毒素吸收。大陷胸汤通过其逐水利尿作用可使经腹膜吸收的大量渗液及毒素通过肾和肠排出体外，为机体消除感染提供有利条件，利于炎症的消退和局限化，同时也可消除胸腔的反应性积液和肺底部浸润。
小结 热实结胸证与膈上、下急性感染状态相吻合；二者的主要鉴别诊断及演变关系亦可吻合；大陷胸汤可将胸、腹腔的炎性渗出物及毒素迅速排出体外，为消除胸膜腔炎症，促使炎症局限化提供有利条件。
参考文献
1 杜雨茂主编，伤寒论研究文献摘要·西安：陕西科学技术出版社，1988：4，221
2 杨百弗，李培生主编，实用经方集成·北京：人民卫生出版社，1996：12，112
3 宗金和主编，中医方剂通释（卷一）·石家庄：河北科技出版社，1995：1，320~323
4 陈亦人主编，伤寒论译释·上海：上海科技术出版社，1995：5，629
5 吴阶平，裘法祖主编，黄家驷外科学·北京：人民卫生出版社，1994：7，1040~1041
6 赵金锋主编，中医症状鉴别诊断学·北京：人民卫生出版社，1984：3，67
7 邢锡波主编，伤寒论临床实验录·天津：天津科学技术出版社，1984：5，111
（收稿2000-01-23）

下面引用由浪子竹溪在 2004/07/30 01:22pm 发表的内容：
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热实结胸证是《伤寒论》中的急难病证之一，在《伤寒论》中具有特殊地位，阐明热实结胸证的实质，是破译《伤寒论》的突破口。在《伤寒论》中，以及后世伤寒学派对它的病因、病　...

好文章,中西医结合，析义明理，较之以经解经，是一个质的飞跃

"结胸”证治疗,临床还需辨原发病
但就对证(症)治疗而言,大陷胸汤是非常有效的

和谐社会。