[转帖]王左教授论脉症从舍及临床治验

摘要：从标本缓急和虚实真假两方面系统总结王左教授对脉症从舍的认识，附舍脉从症案及舍症从脉案以具体分析。
传统中医诊断和治疗疾病，从来都是四诊合参，即收集望、闻、问、切四诊所得信息，通过分析，综合，归纳为某种证，再据证立法，依法处方。
通常而言，多数患者皆脉症相符，实症而见实脉，虚症而见虚脉，称为脉症相应，属顺证，疾病预后多良好。久病、虚证脉见沉细虚弱，说明正气虽虚而邪气亦衰，正气有恢复之机，故疾病预后亦较好。临床脉症合参，互为印证，前后相因，则处方立法亦非难事。
然若患者病情辗转，虚实夹杂，其临床表现也纷繁复杂，往往脉症不符，实症而见虚脉，虚症而见实脉，称脉症相反，属逆证，疾病预后较差。久病、虚证而脉见浮洪数实，说明正气已衰而邪气亢盛，故病多凶险。此时立法处方，则易瞻前顾后，不知所以，难以把握住病情的实质或主要矛盾。则处方用药往往舍本逐末，难中肯綮。此时是舍症从脉还是舍脉从症，则需病人具体情况而定。孰取孰舍，王左教授认为可从标本缓急论和真假虚实论。
取舍从标本缓急论
标为表面现象，为次要矛盾；本为发病本质，为主要矛盾。治疗有从标论治，有从本论治，有标本兼治。一般而言，急则治其标，缓则治其本。王师认为，无论标本，急则先治，标急治标，本急治本。脉症不符，往往其一体现为标，其一体现为本。若症为标，脉为本，而临床以标急为主，此时则应舍脉从症，先治其标，待标急缓解之后，再从本缓治以绝根本，则病易根除。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第92条：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”病人发热头痛是表证，表证应见浮脉，而反见沉之里脉，此为脉症不符。若仅因表证而以发汗等治疗，则不能取得疗效。此虽有发热头痛，身体疼痛之表证，而脉不浮反沉。以方测证，此脉当为沉细无力。脉沉说明里虚为矛盾主要方面，是病本，当先救其里，宜温法治疗，最为恰当。所以“当救其里，宜四逆汤”。此为《伤寒论》从本论之舍脉从症例。
若以本急为主，则当先治其本，再治其标。如中风后患者，虽燥烦多动，面赤口秽，舌苔厚腻，但患者因多日饮食不入，气血生化乏源，仍觉乏力，燥烦时有，却多为循衣摸床。面虽赤，却如戴妆，且全身肌肤皱缩无泽，脉细弱。综观之，当舍其燥烦面赤症，而取其细弱脉。因综合脉象、病情及其它症状，此证当属气阴两亏型，当以益气养阴为急，此为舍症从脉，病急从本治例。或重在治本，兼顾其标，则可应手而效。如前中风例：从所述症情分析，患者体内蕴积有痰湿，前法中酌加化湿健脾之品，亦为治之良法。
取舍从真假虚实论
病有标本缓急，亦有虚实真假。虚实当分治，真假应辨明。所谓大实有嬴状，至虚有盛候是也。脉真症假，则舍症从脉；脉假症真，则应舍脉从症。具体而言，可分寒热真假、虚实真假及虚实夹杂三种情况。
寒热真假者，包括真热假寒和真寒假热两方面。真热假寒证者，如某患者面红目赤，口秽汗出，一派实热之象。按理其脉当洪数。临证却得细脉，按之尚有力，此当舍脉从症。反之，若患者虽觉乏力，却见苔腻脉滑，此症假脉真，当舍症从脉。前者如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇中，第11条所论即舍脉从证例：“病者有热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是颓血也。”此条描述的瘀血脉症并不相符。瘀血为实证，其脉症当体现实的特征。发热、心烦胸满、口中干燥而渴，此为实热之征，脉当洪数或洪大，此脉却沉伏于里。脉症不符，症为真，脉为假，当舍脉从症。此证本质为热伏阴分，灼血成瘀。热伏于里，其脉则沉伏。须知此脉非同虚证之沉伏脉，虚者按之无力，此则按之应手，搏动有力。真寒假热者，如前提及面红如妆之戴阳者，此面红为假象，当舍之，取其细弱脉之真象，以养阴益气为治，方为对证。
虚实真假者，既有真虚假实，又有真实假虚。真假虚实往往其一体现为脉，其一体现为症。即脉真症假，或脉假症真，同时脉症又体现为实证见虚脉，或虚证见实脉，从而使虚实真假和脉证从舍必须结合起来考虑。脉真症假，舍症从脉。如《伤寒论》第276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝场。”太阴病为里证，当有脾虚湿盛之候，其脉为弱，但今脉不弱反浮，此脉症不符者，是病从阴转阳，邪气外达肌表，病位已转太阳，此脉真症假，乃真实假虚，病有转机，当以汗解治之。故舍去太阴之症而从脉论治。症真脉假，舍脉从症。若患者虽觉乏力甚，然正值壮年，病不久，体未弱，纳食不馨，舌苔厚腻，脉弦滑，详见后附医案。此为症真脉假，真实假虚，当舍症从脉治，化痰祛湿为要。
然临床所见之状，决非实者仅见实证，虚者仅见虚证，往往虚实夹杂，补虚则助实，泄实易伤正，故临床治之，最为棘手。王师认为：对于虚实夹杂者，最主要当明辨虚实主次。只有先辨明孰主孰次，方能在治疗时决定其先后取舍。一般而言，先主后次，即先治疗其主要矛盾，待主要矛盾缓解后，再治疗次要矛盾。如脾虚生湿者，虽其体内有湿浊蕴积，但其由脾虚不能运化所起。故治疗之时，当以健脾为法，脾健运则水湿自去。或者治疗时重在主证，兼顾次证亦为可行之策。如前之脾虚湿蕴者，单用健脾之法可治之。然若在健脾醒脾之时，加用化湿之品，则获效更捷。此化湿之品加之与否，当视患者病情而定。其湿停不甚者，仅健脾即足矣。若湿停成痰成饮，则必须在健脾醒脾之时，配以化湿祛浊之品，则获效更佳。故曰：虚实是否兼治，其兼治各占几何，即补虚占几分，祛实占几分，均须依病情而定，不可一概而论。
王师行医数十载，其临证之时尤重脉症合参。一遇脉症不符者，无不仔细辨明，慎为考虑。或舍症从脉，或舍脉从症，或舍次求主，或去伪存真，均因人因证而异。所谓辨证求因，审时度势是也。兹摘案二例如下：
舍症从脉例
陈某，男，53岁。2003年7月2日就诊，以感极度神疲乏力四至五个月为主诉。有萎缩性胃炎及肝囊肿病史，一年前曾一度觉虚脱，肢冷。以参附注射液、附子理中汤治而暂有好转，但未几乏力更甚。各种实验室检查未发现明显异常，唯血粘度偏高。刻下觉冷，极度神疲乏力，服热饮则冷更甚。大便欠调，或二日一行，时干时烂。面色口唇偏黯。舌质红苔腻略黄，脉弦滑。王师诊为湿阻中焦证。处以平胃散加减：苍白术各15g  川朴10g  半夏12g  丹参15g  桃仁10g  红花10g  莱菔子12g  生山楂12g  白豆蔻（后入）3g  干姜3g  川连3g
患者服药一剂即觉症状明显减轻。二剂后改服平调脾胃之品，病豁然而愈。
按：患者时值壮年，虽有胃炎病史，其觉乏力前身体素质一向不错。否认肝炎病史。前觉虚衰时则自服补药，多进大温大热之品。服后虽一时觉快，然愈补愈觉虚。舌苔厚腻略黄，舌质黯，脉弦滑。王师认为此为脉症不符者。其虚乏为湿阻中焦，脾不运化，精微不达四肢所致之假象。厚腻苔、紫黯舌、弦滑脉则体现了患者疾病本质。湿阻中焦，脾不运化，温热大补之品易滋生湿热；湿郁于内，日久亦化热。故愈补湿愈阻，热愈盛，病岂能愈？此时进补，乃实实之举。应舍症从脉，从湿从瘀论治。方中苍白术、半夏化湿健脾，川朴、莱菔子理气醒脾。生山楂健脾开胃，丹参、桃仁、红花活血祛瘀。川连祛中焦湿热。患者喜热饮，干姜温以反佐之，亦为健脾开胃之品。此方药味不多，以化湿活血之宗旨，有的放矢，力专效宏，故能效如桴鼓。
舍脉从症例
患者陈某，女，80岁。2003年6月25日初诊，以感双下肢酸软乏力数年为主诉。刻下患者双下肢酸软乏力，不能行走。右股部肌肉偏萎。头晕偶作，大便不调，需服排毒养颜胶囊以通便。平日多思虑。口略干唇躁，面色略萎黄，舌质偏红中有裂，苔薄白脉弦滑。王师诊为萎证，证属肝脾肾虚。处方：生熟地各15g  砂仁（后入）3g  首乌15g  当归12g  丹参12g  牛膝12g  骨碎补10g  麦冬10g  山茱萸10g  制军10g  火麻仁12g  石斛15g  枳实10g  人参叶10g
二诊：头晕改善，唯肢觉酸楚时头晕发作。方药对证，但病久非能速效，再从前治，加重滋补肾精之力：守方去萸肉、枳实、制军，加龟板先煎15g，鹿角先煎9g。另谷麦芽各12g以健脾开胃，脾土健则运化足，先天之精易补。
此方出入治疗一个疗程(三个月)后，患者症情明显好转，能日行千余米。王师嘱其加强功能煅练。
按：患者高龄，精血己亏，肝肾不足。老年多有脾虚不足，此者又多思伤脾，则脾虚亦见。肾主骨，肝主筋，脾主肌肉、实四肢，肝脾肾虚，则肢体酸软，不能持重，甚则萎废不用。其脉弦滑，为脾虚湿内停、气不行则血滞之象。于此患者而言，以高年肝脾肾亏为主证，血滞湿停为兼夹之证，治当攻其主证，补肝肾、强筋骨、补脾实四肢，方能奏效。俟肝肾渐实，脾虚好转，不但酸软乏力可减，湿停血滞之象亦得解。故舍脉从症，拟益精血，补肝肾、佐以调气血和胃润肠为治。方中生熟地、首乌、当归、牛膝补肝肾之精，骨碎补补肾阳、壮腰膝，以阳中求阴。人参叶、当归、砂仁、枳实、丹参调气血。砂仁既可醒脾，又能减少熟地之品过于滋腻，并山萸肉补脾而先后天并补。制军活血祛瘀去积滞。火麻仁润肠通便，枳实行气以通便，麦冬、石斛既养脾肾之阴，又可增水行舟

文笔流畅，修辞得体，深得魏晋诸朝遗风，更将唐风宋骨发扬得入木三分，能在有生之年看见楼主的这个帖子。实在是我三生之幸啊。