问诊单
各位来本论坛咨询者请详细填写本问诊单(草案),以便我们能根据中医辨证施治的原则更准确地为您提供参考意见
姓名:- 性别 :男 年龄:35 职业:- 省市: 湖南
身高: 162 体重: 62kg 面色: 手足(大小):
主要症状:耳鸣,头脑不清醒,腰酸痛,膝无力,怕冷,阴囊湿热搔痒,想睡,眼睛干涩有异物感,有只想闭上的感觉
西医病名:
起病经过:(按时间顺序叙述,越详细越好)
具体记不清时间了,反正有很多年了
局部病变(皮肤病、疮疡、外伤患者需填此。包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等):
曾经得过何种疾病?何时何地?如何治愈?是否复发?
前几天检查有浅表性胃炎,胆囊炎,结肠炎
寒热情况:(畏寒?畏热?热多寒少?寒多热少?寒热往来交替?)怕冷
出汗情况:(少汗?多汗?自汗?盗汗?出汗时伴发热?动时出汗?)动时出汗
有无头身痛 (胀痛?刺痛?酸痛?沉重痛?牵掣痛?麻痛?放射痛?灼痛?冷痛?绞痛?隐痛?何处痛?头痛者在颠顶?两太阳穴?后枕部?前额部?)
口:(干、渴否?口苦否?口腻否?口甜否?有无泛酸?有异味否?溃疡否?肿痛否?)口干,口苦
二便情况: (大便次数?偏稀?偏干?难解否?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无粘冻?小便黄?清?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?有无血尿?有无浑浊?气味有无异常?)大便次数有时2-3天一次,有时1天一次,晨起腹痛时要大便,时干时稀,解时肛门无灼热,干时最上面有鲜血(我想是不是有),无不消化食物,无虫卵,无粘冻,小便黄,无灼热感,通畅,无血尿,无浑浊,气味无异常
饮食:(吃饭多少,喜面喜米?饮水多少?喜凉喜热?)吃饭中午一碗,晚上二碗,平时基本上不饮水,水喝得多尿就多
睡眠:(平时易困否?失眠否?多梦否?)易困,失眠,多梦,就好象没有睡一样,易惊醒
心胸情况:(有无胸闷?心慌?心悸?胸痛?心中发紧否?心区痛?气急?气喘?)
腰背:(疼否?酸否?重否?如压大石否?)疼,弯下去久一点直起来就痛,两边坐走睡站久了都酸痛,
小腹:(发凉否?发热否?胀否?痛否? 有无膨隆?腹部有无静脉曲张?)隐痛
两胁:痛否?(在内在外)胀否?肠鸣否?-
腿: (凉热?痛否?内侧外测?筋紧否?无力否?骨发空否?站立觉累否?是否静脉曲张?前后左右?)无力,站立觉累
足:(凉热?麻否?跟痛否?左右)到冬天就冰凉
眼:(视力,红肿痛否?干涩否?胀否?程度与时间)视力0.2,干涩,胀
脉象:(每分钟次数,三指由轻到重按脉,有力无力?脉形粗细,松紧,是否停顿)每分钟66次数,有力
舌象:(舌质颜色红?白?绛?舌体瘦?胖?舌边有无齿痕?舌苔厚?薄?黄?白?黑?腻?腐?有无裂痕?舌苔是否光洁如镜?舌体是否干燥?湿润?)舌质颜色红,舌苔白,湿润
其他:咳否?喘否?鼻通否?流涕否?咽痛否?发烧否?淋巴节肿大否?胸骨刺痛否?牙出血否?胃胀否?痛否?
牙出血,咽干痛 |