附子与石膏可大胆同用

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     附子大热，石膏大寒，药性截然不同，按常理必无同用之可能。而《金匮要略》、《千金方》却有附子、石膏同用之例。
　　一、《金匮要略》、《千金方》开附子石膏同用之先例
　　《金匮要略》附子、石膏同用见于“水气病脉证并治第十四”之越婢汤条下。越婢汤由麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草组成，主治“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，”方后又云“恶风者加附子一枚。”《千金方》卷第七“风毒脚气”之越婢汤由麻黄、石膏、白术、附子、生姜、甘草、大枣组成，主治风痹脚弱，卷第十五上“脾藏上”之解风痹汤由麻黄、枳实、细辛、白术、防己(一作防风)、生姜、附子、甘草、桂心、石膏组成，均以石膏与附子配伍。
　　二、后世医家应用举例
　　后世附子、石膏同用鲜见论述。曾见明代孙一奎《三吴治验》载马厨疟痢并发案，其症大发寒热，寒至不惮入灶，热至不惮下井，痢下红白，日夜八十余行，腹痛、恶心、汗多神乏疲甚，病由厨间燥热，食瓜果甚多，复又酒后御色。方用白虎汤、益元散清暑涤热，附子理中温中补下。药后病渐安康。病者正虚欲脱，邪势鸱张，所以双管齐下，以大剂温清合为一方。
　　      清代舒驰远治天庆班小生患痢，其症上身发热，下身作冷，认为阳热在上，阴寒在下，心中烦热为阳明里热，用石膏；口苦咽干为少阳腑证，用黄芩；食不下属太阴用黄芪、白术、半夏、砂仁：身重多汗为少阴亡阳，用熟附子、炮姜、破故纸；厥逆腹痛为厥阴里寒，用生附子、吴茱萸，一剂病减。病机复杂，故以复合之治法治之，附子、石膏因有同用之机会(转引自《姜春华论医集》)。近代祝味菊先生以擅用附子而著称。他以附子配石膏治高热，认为二药同用，一以制炎而解热，一以扶阳而固本。附子之温，固可减低石膏之寒凉，然不能消除其制止分泌之功；石膏之寒，已是抵消附子之温，然附虽失其热，而不减其强心之作用。体质虚弱而炎热不过盛，可重附而轻膏；体质略亏而炎热颇盛，又可重膏而轻附。
　　徐小圃先生也为近代用附子之大家，其治小儿暑热症(又曰夏季热)有以附子、石膏同用者。此病主症为发热、头额干灼、烦躁、口渴多饮，但又两足不温、小便频多且清。徐先生认为是元阳虚于下，邪热淫于上，故创制清上温下方来治疗。清上用黄连，温下用附子，又伍以磁石、龙齿、覆盆子、菟丝子、桑螵蛸、缩泉丸、蛤粉、天花粉等。有时也加石膏清热。如治杨幼，头额微汗，口渴引饮，小便清长，入夜烦躁，舌光，脉濡数。徐先生即以黄厚附片、小川连、蛤粉、花粉、生石膏、煨益智、覆盆子、菟丝子、桑螵蛸、莲子心、活磁石等治之而效。徐氏哲嗣徐仲才先生也曾治很多小儿暑热症，主用清上温下法，清上用石膏、黄连、莲子心等，温下主要用附子效果良好。又如走马牙疳重症，症见唇腐齿脱，腮穿腭破，一般总以为胃火炽盛，徐小圃先生治此，也以清胃泄热为主，但遇兼见肾阳虚征象者敢用附子于清热药中。如吴幼，牙疳腐烂出血，口气秽恶，胃火炽盛，小便清长，药用乌附块、小川连、生石膏、甘中黄、川石斛、粉丹皮、黛蛤散、淡竹叶等。一剂后牙疳腐烂即减。
　　徐氏门人江育仁教授回忆早年实习时见到麻疹合并肺炎者最多，患儿除持续发热并兼气喘痰鸣外，还见舌苔黄腻或灰黑，舌质淡红有刺，口唇干燥皲裂等毒热炽盛化火症状，清热解毒、保津护阴，固在所必须，但徐先生只要诊得脉来细软，扪得舌苔尚有潮润，四肢末端欠温者，则以清温并用、祛邪扶正之法为治。用药如黄连、石膏、鲜生地、大黄、天竺黄、乌附块、龙骨、牡蛎、磁石等，颇能建功。江教授此后遇某些麻疹肺炎兼金黄色葡萄球菌感染者，也常用此法并收满意疗效。
　　章次公先生医案中有以附子与紫雪同用的例子。其案云：“湿温17日，正在紧要关头，出血虽止，依然面黄神萎，两脉滑数。用全真一气汤合紫雪丹，一面育阴扶正，一面慧神祛邪，此变法也。”药用炮附块、潞党参、麦冬、熟地、白术、五味子、淮牛膝、淡竹叶、紫雪丹。药后热渐退，再以养阴温阳并进。凡五诊其病渐瘥。紫雪由石膏、寒水石、滑石、犀角等组成，附子与之同用，可说是附子与清热药配伍的极致了，治这等危重病候，敢如此用药，足见章次公先生的胆识！
　　张伯臾先生治一慢性支气管炎继发感染的肺心病患者，症见咳嗽、气急、口渴，四肢不温，两足浮肿，寒热错杂，治颇棘手。因之拟麻黄、杏仁、石膏、甘草、鱼腥草开金锁清热豁痰以治标；附子、党参固本扶阳以治本，剿抚同施，颇获效果。相类似的如孟澍江先生治一慢性支气管炎肺心病患者，初诊投以麻杏石甘汤3剂。药后身热减退，咳喘较平，但心悸、胸闷颇甚，气不接续，下肢浮肿，小溲短少。二诊于上方中加入附子、泽泻，5剂后诸症悉平。病家一面新感外邪，痰热较盛，一面素体不足，心肾阳虚，初诊急者治其标，复诊则标本兼顾，清热扶阳同施，起到了清而不损阳，温而不助热的效果。
　　何绍奇先生有长文评析《赤水玄珠》，即称赞孙一奎治马厨案为胆识过人。何氏本人治一患儿，4岁，麻疹5日尚未出齐，疹色紫红而黯，神昏谵妄，手足抽搐，咳喘痰鸣，体温38．7℃，面色苍白，额汗不温，手足发凉，山根发青，心率128次／分，脉细数，舌质红，苔薄黄腻。认为是痰热壅肺，热入心营，引动肝风，邪实于内，而正已不支，为内闭外脱之危症。方用麻黄、杏仁、石膏、甘草、羚羊角、钩藤、银花、连翘等味，配合党参、附子、龙骨、牡蛎，3日后痊愈出院。
　　再如谭一松治一口渴患者，主诉口干欲冷饮，多饮多尿，尿色清，纳呆，畏寒，舌苔黄厚白腻，舌质淡。证属上热下寒，气不布津，拟升清降浊，清上温下。其方用石膏20g配附子2g，意在借附子的辛热，推动石膏发挥止渴作用。
　　三、附子、石膏配伍效用归纳
　　根据《金匮要略》、《干金方》条文和上述医家经验，附子与石膏配伍之效用可以归纳为一以温阳，一以清热，可治疗寒热夹杂证。
　　1．治疗阳脱热炽证
    　　阳脱热炽证见于感染性疾病，甚至感染性休克，为正气欲脱，邪热炽盛，大虚大实，寒热夹杂之证。患者多为素体阳虚，感受外邪，或本不阳虚，但感受外邪，因实致虚，或过用寒凉而致“热中未已，寒中又起”，此际只有温清并用方有生机。
　　2．治疗上热下寒证
　　上热下寒证既可见于内伤杂病，又可见于外感热病，人体上部可见种种热象如头额干灼、烦躁不安、口渴多饮，同时见四肢不温、小便清长等阳气不足之征。杂病可见于消渴，若见于感染性疾病，则为热炽阳脱之先兆，故用石膏清上，附子温下。
　　3．其他
　　其他寒热夹杂证，既非阳脱热炽证，亦非上热下寒证，其证既有诸热象，又有诸寒象，如痹证(风湿性关节炎、类风湿性关节炎)，表现为局部关节红肿热痛，却又畏寒喜暖即是，笔者应用桂枝芍药知母汤加石膏等治疗有一定效果，前述之《千金方》解风痹汤、仲景之白虎加桂枝汤也都是为痹证寒热错杂而设。一般来说，附子石膏同用并非常法，而属权变之举，但临床也绝非罕见。故遇此复杂证候，需细心辨别，开拓思维，大胆用药，前人经验必不我欺。
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