[原创]“奇谈怪论”之十二： 是“心肺主表”，而不是“肺主表”

[watermark]《21世纪课程教材·中医基础理论》说：“肺主一身之表，外合皮毛，宣发卫气，抵御外邪护卫肌表”。
“肺主表”之说，早见于《内经》，如《素问·痿论》：“肺主身之皮毛”。《素问·五藏生成篇》说：“肺之合皮也，其荣毛也。”《素问·六节藏象论》说：“肺者，……其华在毛，其充在皮”。后世医家因此皆认为“肺主表”乃《内经》之旨。
由于“肺主皮毛”，外邪侵犯于表，一般都有肺卫表证，所以临床治疗外感病，其初起皆以宣肺解表为法。但临床观察，其疗效总不理想。有位医家说：“曾三次在‘太阳病’恶寒、发热、无汗、脉浮紧的病人身上，使用过在药味上不作加减的麻黄汤，可惜的是没有一例成功，都失败了。不但汗之不出，相反症状加重，烦燥倍增。”这位医家从此“便再不寄发汗退烧的希望于麻黄汤了。”（见《北京中医学院学报》1986年第4期·《医话四则》）实践是检验真理的唯一标准。临床不理想，说明“肺主表”的理论并不完善，需要进一步进行探讨。
我们认为，“肺主表”之论虽来自《内经》，但并非《内经》所论主表的全部内容。因《内经》存在着异常的论述方法，往往将一个完整的理论分散在各篇章，“肺主皮毛”只是《内经》所论主表的一个方面，而另一方面，却在《素问·剌禁论》中有“心部于表，肾治于里”之论。部，《集韵》：“总也，统也。”《后汉·宗室传》“柱天都部”。注：“都部者，都统其众也。”《荀子·王霸编》：“名声部发於天地之间”。注：“部犹分布也”。是知“心部于表”，谓心统于表、分布于表也。显然，只有将“肺主表”与“心部于表”两者结合起来，为“心肺主表”说，才能体现《内经》的一个完整理论。
《内经》“心肺主表”的理论，可以从《素问》得到论证：
⑴、《素问·五藏别论》说：“五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也”。后世医家拘于“肺主表”之说，皆以“心肺”之“心”字为衍文，如掺入“心”字则难解。其实，“心”亦开窍于鼻，《难经·四十难》云：“心主臭，故令鼻知香臭”。《罗氏会约医镜》说：“以窍言之，肺也；而以用言之，心也。”说明肺开窍于鼻，心亦开窍于鼻也，心与肺相通。肺主表，心亦主表也。
⑵、《素问·六节藏象论》说：“五气入鼻，藏于心肺。上使五色修明，音声能彰”。此处又是“五气入鼻，藏于心肺”，说明“心肺”之“心”字并非衍文。因心肺同居上焦，心主一身之血，肺主一身之气。血液的正常运行，必须依赖于心气的推动，（肺朝百脉助心行血）说明一身之气与血不能相离，哪里有气哪里就有血。张介宾说：“心气充则五色修明，肺气充则声音彰著。”所以，肺主表，心亦主表也。
⑶、《素问·经脉别论》说：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”肺朝百脉，是指肺部与百脉相通。肺主一身之气，贯穿百脉，调节全身气机，故能辅助心脏主持血液循行。由于“肺朝百脉”，更说明心与肺是相通的。肺主表心亦主表也。
以上足以说明《内经》是“心肺主表”，而不是“肺主表”。因为“肺主表”：
一、与《内经》营卫理论不符
《内经》所论“心肺主表”，是以心主血属营，肺主气属卫也。《灵枢·营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府皆以受气，其清者为营，浊者为卫。营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。”气为 阳属卫，血为阴属营，“阴阳相贯”亦即“营卫相通”也。营和卫虽各走其道，但两者不能截然分开。所谓“五十而复大会”，谓营气在全身不休止地运行，环绕五十周次而与卫气会合。“阴阳相贯”者，即营气与卫气会合后相互贯通，即卫阳可入脉为营阴，营阴可出脉为卫阳也。《灵枢·卫气》又指出：“其浮气之不循经者为卫气，其精气之行于经者为营气；阴阳相随，内外相贯，如环之无端。”所以，张介宾在《类经·营卫三焦》中说：“虽卫主气而在外，然亦何尝无血。营主血而在内，然亦何尝无气。故营中未必无卫，卫中未必无营。”正由于营卫二者，既各走其道，而又彼此相互贯通相随，则肺卫行于表而心营亦部于表也。从而形成了心肺共同主表的生理功能。
可见，《素问》有“心肺主表”之名，而《灵枢》则论“心肺主表”之由也。今之《中医基础理论》“肺主表”之说，显然谓肺卫与心营不相贯通，各走其道，与《内经》所论不符也。
二、“肺主表”与《伤寒论》所论不合
张仲景《伤寒论》所论之太阳，是统摄营卫，主一身之表。外邪侵袭人体，太阳首当其冲。营卫和者不病，营卫不和者，即出现太阳病。所谓“营卫不和”即心营与肺卫不和也，是知张仲景继承了《内经》“心肺主表”之论，其所立麻黄、桂枝二方，皆从营卫立论也。
麻黄汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草。
此方以麻黄为君，善走卫分，功专开卫发汗，散寒解表。但麻黄仅能开卫，不能入营，而汗来于营血，故麻黄开郁闭之腠理，又必得桂枝之辅助。桂枝辛温主入营分，擅长解肌发表，辅助麻黄可使营卫之外邪随汗出而愈。
所以，王旭高在《退思集类方歌注》“麻黄入肺杏入心，发汗必通营与卫”中说“仲景治太阳初病，必从心营肺卫立方也”。
桂枝汤：桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。
此方以桂枝解肌祛风，温通卫阳，以解卫分之邪。芍药滋阴和营，以固护营阴，二药相伍，于发汗之中有敛汗之旨，于和营之中又有调卫之功。生姜助桂枝，辛甘合化为阳以助卫气； 大枣助芍药，甘酸合化为阴以滋营阴。显然，此亦调和营卫之方也。
对于《伤寒论》中营卫不和，心肺受病的道理，柯韵伯在《伤寒论翼·太阳病解》中说：“营卫行于表，而发源于心肺。故太阳病则营卫病，营卫病则心肺病矣。心病则恶寒，肺病则发热。心病则烦，肺病则喘。桂枝疗寒，芍药止烦；麻黄散热，杏仁除喘。所以和营者，正所以宁心也；所以调卫者，正所以保肺也。”
可见，张仲景所论太阳初病，从心营肺卫立方，不但着重肺卫，而且顾及心营，与“肺主表”之论显然有别。
三、“肺主表”应用临床，疗效不理想
“肺主表”，在理论上本来就不完善，所以应用于临床，疗效不理想是必然的。前面提到的那位医家，用麻黄汤治疗恶寒、发热、无汗、脉浮紧的太阳病，没有一例成功。不但汗之不出，相反症状加重，烦躁倍增。他说：“最突出的是第三次接受麻黄汤的一位汪姓病人，男性，年二十余，身体一往键实，又是初感外邪，脉实证实。服了麻黄汤以后，据病人自诉，不但没有出汗，而且增加了烦躁症状，浑身难受，整个晚上辗转反侧地在床上折腾，根本没有闭眼睡觉。我打此以后，便再不寄发汗退烧的期望于麻黄汤了。”
我们认为，此过不在麻黄汤，而在拘于“肺主表”之说。不汗出是造成烦躁 的原因，烦躁是不汗出的结果。服麻黄汤汗不出者，以病人体质强壮，先有心营郁热故也。今为外寒所束，无所发散，寒邪闭于表而不能入里，阳气郁于内而不能外泄，是以服麻黄汤后，其郁热不透表而愈深，故烦躁不宁也。故对此邪在于表而里有心营郁热之证，单用麻黄汤，虽有散寒开闭之功，但无清泄郁热之力，不变通麻黄汤已非所宜。当于麻黄汤中加清热泻火之品，以化其郁热，郁热化散，自可随麻黄外越，汗必自出，自无烦躁之弊。张锡纯治此等病人，常于麻黄汤中加知母，他说：“加知母者，诚以服此汤后，间有汗出不解者，非因汗出未透，实因余热未清也。佐以知母于发表之中，兼寓清热之意，自无汗后不解之虞。此乃屡经试验，而确知其然”（《医学衷中参西录》）。汗后不解犹有郁热未清，可知无汗烦躁为郁热之甚也。若此汪姓病人，于麻黄汤中加知母顾及心营郁热，汗必出而解也。
但必须注意：服麻黄汤而汗不出者，亦有心阴不足者。因汗为心之液，心主血，因此有“汗血同源”之说，故汗出过多，可耗血耗津。反之，津亏血少，则汗源不足。对于汗源不足的患者，虽有恶寒、发热、无汗等表证，不可强发其汗。脉寸关浮紧，尺部独迟，为阴血不足之象。若不养血则无以滋汗源以作汗。所以，张介宾立有“求汗于血”之法。他说：“夫汗本乎血由乎营也，营本乎气由乎中也。未有中气虚而营能盛者，未有营气虚而汗能达者”（《景岳全书》）。我们对于汗源不足的患者，常于麻黄汤中加当归、熟地，即能作汗而解。[/watermark]

卓有见地

有位医家说：“曾三次在‘太阳病’恶寒、发热、无汗、脉浮紧的病人身上，使用过在药味上不作加减的麻黄汤，可惜的是没有一例成功，都失败了

说明他连个麻黄汤都会用。根本就没资格谈中医！
麻黄汤果真如此，千古以来人皆傻瓜乎？还是他自己不明白呢？此方出手必效，效在刻间，优于解热镇痛类西药，会用的都知道！！
没有临床的真功夫，一切理论上的饶舌，皆无异于扯淡！