方证对应佳篇

关于方证对应的讨论
  老师：方证对应，即“有是证用是方”的方法，是中医临床经典著作《伤寒论》和《金匮要略》的一大特点，也是医圣张仲景对中医学最重要的贡献之一。大家知道，张仲景不仅首创了辨证论治的理论体系，而且广搜博采，验证筛选了汉代以前流传于世的数百高效经验方，准确的记载了每一首经验方的典型的适应证。临床上若能正确的实行方证对应，实质上是在重复张仲景当年的治病实践，疗效自然非同凡响。张仲景之后深谙方证对应之道的著名医家，代不乏人。如近代名医曹颖甫著的《经方实验录》便是方证对应的典范之作，读之如饮上池之水，百读不厌。
   江尔逊老中医学医伊始，便闭门苦读仲景之书整整3年，渐至成诵。业医之后，便奉仲景之书为圭臬，擅用经方治疗疑难重证。江老独具特色之处是：不惟使用经方时讲究方证对应，且对于迭经验证、疗效卓著的时方，恒视若经方，亦讲究方证对应。这就是说，江老把经方的方证对应引申到时方的领域。今选摘江老方证对应医案2例，其中经方、时方各一则，供大家参考。
   案一，真武汤方证   《伤寒论》真武汤，本为太阳病过汗而致少阴阳虚、水气内停者设。然余1971年曾治1例心悸（西医诊断：阵发性心动过速）患者，彝族妇女，28岁，既无发热恶寒之表证，亦未扼发汗太过之诫，惟觉阵阵心悸欲落，发时全身振颤不能自已，卧床月余。入院西医治疗数日无效。一日夜，心悸大作，家属急呼抢救，见其蜷卧床上，厚覆被褥，全身颤抖，及至床栏动摇不已，但自觉不畏寒，余守〈伤寒论〉“心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地”之训，急予真武汤加龙骨、牡蛎。当夜连进2剂，振颤遂止。守方数剂，心悸振颤即未发作。
   案二，香附旋覆汤方证   余曾治一悬饮患者，男，21岁。偶因感受外邪，表解后，胁肋掣痛不能转侧，乍寒乍热，一日数十度发，其寒也背如水浇，其热也背如火燎，颇似小柴胡汤证，诸药罔效。余以其胁肋掣痛，“不可误认柴胡证”（吴鞠通语），即诊为外邪引动伏饮之香附旋覆花汤证。乃按原方（香附9g  旋覆花9g  苏子9g  广皮6g  法夏15g  茯苓9g   苡仁15g），服头煎既呕出稀涎；越半日，寒热胁痛逐渐消失。翌年，该患者悬饮又发。胁痛较历次为重，略为翻身或深呼吸，则掣痛如刀刺然，卧床7日，仍服旋覆花汤。但因病重药轻而无效，乃迳以峻逐水饮之控涎丹（水丸）1.5g吞服。不及10分钟即如厕，倾注而下者皆为水。下后约4小时，胁肋掣痛竟消失而能起坐。
   进修生甲：“真武汤方证”在〈伤寒论〉中凡两见，一见于太阳病篇第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此为太阳病误汗而致阳虚水泛之证。又见于少阴病篇第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。”此为少阴阳虚水泛之证。案一的心悸欲落，诚如江老所述，既无发热恶寒之表证，亦未犯汗下太过之诫，怎能与阳虚水泛的病机联系得起来呢？江老因其心悸欲落的特征与真武汤的“心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地”完全符合，便急予真武汤加龙骨、牡蛎而奏捷效。临床医生若记不得真武汤方证的原文，只知“谨守病机”地进行辨证论治，纵然费尽了神思，分析来分析去，还是辨不出什么证型，恐怕不会想到用真武汤的。
   进修生乙：可见辨证论治还是有一定局限性的。
   老师：辨证的科学标准是“认证无差”，谈何容易！江老认为，辨证作为一种临床思维过程，不仅要受客观因素的影响，还要受一些主观因素——如医生的学术水平、学术流派、实践经验以及临床思维状态等等的制约。这样，对于同一患者的同一疾病阶段，不同的医生就可能得出不同的辨证结论。辩证法认为差异就是矛盾，这是辨证论治体系无法解决的。
   再说选方。江老认为，即使辨证结论完全一样，选方也可能不同，为什么呢？因为根据辨证结论确立相应的治法之后，可供选择的方剂绝不止一首。
   实习生甲：中医学不是要求以法统方吗？
   老师：以法统方，说时容易做时难。既然一种治法可统率同类的许多方剂，到底哪一首是高效方呢？有人说，只要加减化裁得当，每一首效果都好，果真如此吗？实际情形是：千方易得，一效难求。江老经常爱说的一句话是：条条道路通罗马，并非每一条都是捷径。
   进修生甲：江老言下之意，方证对应就是一条捷径。
   老师：对！江老曾对门人说：大约张仲景当年也曾顾念到辨证论治有时难落到实处吧，所以他在纠正辨证论治的同时，又着力推出了方证对应。江老积60年的临床实践得知，辨证论治有时捉襟见肘，需要方证对应来弥补。
   进修生甲：为了走好方证对应这一条捷径，就得死记硬背仲景之书吗？
   老师：江老强调，〈伤寒论〉中凡有方剂的条文，必须背得滚瓜烂熟。这样下苦工夫，看似笨拙。然则养兵千日，用兵一时，用时信手拈来，疗效好，病人满意，自己也高兴。享受苦中之乐，原是医者的一种境界。
   我学用方证对应之法，迅速治愈过不少顽固性头痛。〈伤寒论〉厥阴病篇第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”只要头痛伴恶心或呕吐涎沫及清水者，我均使用吴茱萸汤的原方，能迅速止痛止呕，且较长时间不再复发；即使偶尔复发，头痛亦较轻，再投原方仍奏捷效。而关于吴茱萸汤证的病机，古今医家皆归结为肝胃寒凝、浊阴上逆。这无疑是完全正确的。但我治愈的不少患者并不具备肝胃寒凝、浊阴上逆的全身症状和舌脉，有的还伴见一冷热象。若不走方证对应这一条捷径，是不会想到使用吴茱萸汤的。
   进修生乙：案二是时方的方证对应，用的是〈温病条辨〉的香附旋覆花汤，此方我很陌生。
   老师：香附旋覆花汤出自〈温病条辨〉下焦篇第41条：“伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认为柴胡证，香附旋覆花汤主之。”吴鞠通自住：“按伏暑、湿温、积留支饮，悬于胁下，而成胁痛之证甚多，即〈金匮〉水在肝而用十枣之证。彼因里水久积，非峻攻不可；此因时令之邪，与里水新博，其根不固，不必用十枣之大峻。只以香附、旋覆花善通肝络而逐胁下之饮，苏子、杏仁降肺气而化饮，所谓建金以平木；广皮、半夏消痰饮之正，茯苓、苡仁，开太阳而合阳明，所谓治水者必实土，中流涨者升支河之法也。”
   江老潜心研究有年，认为香附旋覆花汤证与〈伤寒论〉小柴胡汤证均属于少阳病的范畴，其病位均在三焦。凡无形之邪气客于少阳，偏于半表，则为寒热往来，胸胁苦满之小柴胡汤证；凡有形之水饮停聚胸胁，偏于半里，则为“发作有时，心下痞，硬满引胁下痛”的十枣汤证，轻者为时方香附旋覆花汤证，此证临床十分常见，典型者为渗出性胸膜炎、胸腔积液，非典型者有慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性支气管炎等其特征性症状为：胸胁掣痛——不是胀痛、刺痛、隐痛，而是牵掣作痛，不动则不痛或痛轻，移动体位则疼痛加重。江老治愈此证不知凡几，方能有此创新性的理性认识。
   实习生乙：对于时方的方证对应，江老还有哪些成功的经验？
   老师：前面说过，江老创造性的把张仲景的方证对应引申到时方的领域，对于迭经验证，疗效卓著的时方，恒视若经方，且客观、准确地记载其典型的适应证，并传授门人，公诸医界。如治疗胃胀虚痛（相当于十二指肠溃疡）——胃脘饥时痛，得食暂安者，归脾汤主之；痛而兼胀者，合丹参饮；便血不止者，加三七粉，药汁送服。治痰热壅肺伤津危证——痰涎胶黏上涌，咳呛气急，豁痰丸主之，方中重用鲜竹沥。治风寒咳嗽，金沸草散主之；兼喘者合三拗汤；迁延缠绵者合止嗽散等等。
   需要说明的是，江老推崇方证对应，绝无贬低辨证论治之意。他认为方证对应与辨证论治都是张仲景创立的，本有互补之妙，而无对峙之情。两者分道扬镳则俱伤，合而用之则最美。关于这个问题，下次再讨论。
————————————四川省乐山市人民医院中医教研室         余国俊

关于方证对应的再讨论
   老师：我室上次讨论了方证对应的优越性，以及实行方证对应的简捷方法——紧紧抓住张仲景所描述的特征性症候。同时我还强调，江老十分推崇方证对应，但绝无丝毫贬低辨证论治之意。他认为两者本有互补之妙，而无对峙之情；两者割裂用之则俱伤，合而用之则俱美。为什么这样说呢？江老曾经解释到：辨证论治讲究理、法、方、药的连贯性，而“理”居首位——阐明医理即提示病机，庶几“谨守病机，各司其属”，才能做到“理明法彰方出药随”。至于方证对应，则要求方药与主证或特征性症候丝丝入扣。因此，倘能在辨证论治时结合方证对应，便容易突出主证并抓住特征性症候，从而遣选高效方药，使辨证论治落到实处；另一方面，倘能在方证对应时结合辨证论治，便容易完整的掌握病机，观往知来，穷理尽性，从而避免机械死板，生搬硬套的流弊。今摘选江老辨证论治与方证对应相结合的医案2则，供大家参考。
   案一  大柴胡汤方证。患者，女，66岁。右上腹反复疼痛40 余年，复发10天，伴畏寒，发热，呕吐（西医诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆石症）。经西医保守治疗无效，急行手术。但行硬膜外麻醉时，迅速出现急性循环衰竭，被迫终止手术。越2日，仍高烧不退，腹痛加重，乃邀会诊。症见右胁绞痛，硬满拒按，乍寒乍热，口苦呕逆，大便秘结，舌红，苔黄厚粗少津，脉滑数。《灵枢·四时气篇》云：“邪在胆，逆在胃。胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故同呕胆。”如以脏腑辨证论之，则为胆热胃实之证，宜清胆泻胃；如以六经辨证论之，则为少阳郁热在里而兼阳明之大柴胡汤证，亦清胆泻胃法也。乃投大柴胡汤合金铃子散，一剂热退病减便通，呕苦止。继以清胆和胃调理旬日痊愈。
   案二  当归芍药散方证。患者，女，20余岁。妊娠3个月，因每日上班，来回奔走，一日突然右下腹剧痛。经成都某医院确诊为急性阑尾炎。经保守治疗后，右下腹仍经常绵绵作痛。妊娠至7 个月，右下腹痛陡剧，腰痛如折，且有明显下坠感，自觉胎欲堕。当时医院认为若行手术切除阑尾，则无法保留胎儿；若不急行手术，则母子均难保全。然患者和家属均切望两全，遂转乐山求治于余。余宗《金匮要略》：“妇人怀妊，腹中疼痛，当归芍药散主之。”以本方合补中益气汤，治经方与时方于一炉。仅服3剂，腹痛，腰痛均止。若囿于“急性阑尾炎”之西医诊断，而以病套方，滥用清热解毒，活血化瘀，则势必坠入仲景所斥“崇饰其末，忽弃其本”之流矣。
   进修生甲：妊娠急性阑尾炎，其主症表现为右下腹绵绵作痛，腰痛下坠；其病机为肝脾不和，中气下陷。江老结合方证对应，用当归芍药散合补中益气汤仍奏佳效，值得借鉴。
   而案一的主要临床表现为右胁绞痛，硬满拒按，乍寒乍热，口苦呕逆，大便秘结。此与张仲景所描述的大柴胡汤证的特征性症候（呕不止，心下急，郁郁微烦）只是部分符合，而非完全相符。但经过病机温习，属于胆热胃实，也就是少阳兼阳明里实之证，所以选用大柴胡汤。这明明是辨证论治，而不是方证对应。
   老师：是辨证论治与方证对应相结合。大家知道，方证对应的涵义是“有是证用是方”，其中的“证”字，有狭义与广义之区别。狭义者是指张仲景所描述的某方主治的特征性症候，相符者便可信手拈来，而舍去了辨证的过程。为什么可以舍去辨证的过程？因为张仲景已经提供了现成的精确的辨证论治，后人用不着再去冥思苦想。而广义者是指症候的类型，简称“证型”，乃是抽象的概念。这就要求医者在尽量全面的占有四诊资料的基础上，运用辨证逻辑，深研病机，准确辨证，且选方精当。
   实习生：必须选用经方吗？
   老师：首选经方。如无恰当的经方，则选用经验方，疗效卓著的时方；或经方与时方合用。
   进修生乙：现在的中医出版物上发表的一些学术经验可不是这样，往往是辨证论治说得头头是道，而选方用药却有两种倾向：第1种，写的是“某方加减”，却加减的面目全非，即使有效或高效，与原方又有多少内在关系呢？第2种，根本没有方名，只是罗列了10几味药物，然后一一解释各药的功效，合用的功效等等，也是说得头头是道，并且都说疗效好。而我喜而学用之，往往效差或无效。不知道是不是我学不得法？
   老师：两种倾向都是“有药无方”，这样的“学术经验”，作者当然心知肚明，但是读者的感受呢？读者一看就懂，但用之不灵，便疑窦丛生。不过也不排除另一种情形，即看似“有药无方”，但并不是临时仓促凑合药物，而是胸有成竹地相对固定地经常使用之、观察之、修改完善之，千锤百炼，也可能产生一首新的高效方。只有这样，中医学术才有源头活水，而辨证论治与方证对应相结合的道路才会越走越宽广。
   进修生乙：“有药无方”者随意拼凑药物，是不遵法度。不守规矩不能成方圆，不利于总结经验，不利于学术交流。更有“有方无药”者，照抄照搬不知加减化裁，完全违背了张仲景“观其脉证，知犯何逆，以法治之”之训，更是笑话百出。现在流行“小病进药店”，盲目选购中成药，吃出问题的不少。又如现在炒得沸沸扬扬的“中草药致肾病”，难道可以完全归咎于个别中草药的毒性吗？还有前几年日本出现的“小柴胡汤吃死人”的事件，更令人啼笑皆非。难道是小柴胡汤之过吗？我看说到底是不讲辨证论治，与其说是药害，不如说是人祸。
   老师：完全正确！关于日本“小柴胡汤吃死人”事件，我市名医汤一新先生知之甚详。汤氏近年来潜心研究日本的汉方医学，多次应邀赴日本讲学。他在最后一篇文章中写到：“20世纪70年代，日本的津村顺天堂将我国《伤寒论》中的名方小柴胡汤制成了颗粒剂，被誉为‘非常安全，长期服用也没有问题’的药物，小柴胡汤成了畅销药。短短几年内，津村顺天堂便成了日本乃至世界瞩目的制药企业，财富积累走向巅峰。但是，20世纪90年代后小柴胡汤有不良反应的新闻不断爆出，在日本累计有26人服用后死亡，其结果使顺天堂于1997年破产，2000年津村昭社长被判刑3年。津村顺天堂由小柴胡汤而兴，又因小柴胡汤而亡，其主要原因就是只知道使用中药，忽略了中医必须辨证用药这一精髓。”
   汤氏说“中医必须辨证用药”，看似老生常谈，但要落到实处并不容易。我想，临证者若能将辨证论治与方证对应有机地结合起来，有何愁辨证用药落不到实处呢？
————————————四川省乐山市人民医院中医教研室       余国俊

辨方证是辨证的尖端
   我随胡希恕老师临证之初，常听胡老说：“这个哮喘病人是大柴胡汤合桂枝茯苓丸证”；“这个肝炎病人是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药汤证”。并见其开方总是原方原剂量，很少加减，疗效却很好。我感到很奇怪，于是请教胡老。胡老笑着说：“辨方证是辨证的尖端。”当时因习惯于用脏腑经络等辨证方法，故对这句话不怎么理解。胡老看透了我的心思，因此常利用星期天给我讲解《伤寒论》、《金匮要略》及其方剂的特点、适应证，这样使我慢慢有所领悟。
   通过长期的临床实践，逐渐体会到不论是脏腑辨证、经络辨证、还是八纲六经辨证，最终都要落实在方证上。也就是说，有无疗效，是看方证是否对应。例如八纲和六经，虽然是辨证的基础，并且在这个基础上也能够制定施治的准则，但在临床治疗、确保疗效上，是远远不够的。具体来说，若已辨证是太阳病，其治疗原则是发汗法，但发汗的方药是很多的，是否任取一种发汗药即可用之有效呢？当然不是。中医辨证，不只辨八纲六经而已，而更重要的是，还必须通过它们辨方药的适应证。如太阳病治须发汗，但发汗必须选用适应整体情况的方药。更具体地讲，除太阳病的特征外，还要详审患者其他一切情况，选用恰当、有效、适应整体发汗的药，这样才能取得预期的疗效。即如，桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤等都属于太阳病发汗剂，但各有其固定的适应证，若用得不恰当，不但无益，反而有害。方剂的适应证，即简称方证；某方的适应证，即称为某方证。这即《伤寒论》的方证对应的经验和理论。如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证，小柴胡汤证、白虎汤证等等。故胡老称“方证是八纲六经辨证的继续，亦即辨证的尖端”，中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证是否对应。
  胡老的教诲，使我逐渐掌握了一定数量的方剂和其适应证，在临床治疗上取得了很大的自由，临床疗效有了显著提高，也更深刻认识了辨方证的意义。近曾治一婴儿，感冒后只喝水不喝牛奶，家属很着急。西医检查治疗无效，转中医诊治。先以停食着凉给服至宝锭、保赤丹等不效；又以脾虚服健脾汤药治疗月余不效。诊得脉象浮数，苔白润根厚，又症见易头汗出，饮水或喝牛奶后常呕吐……。一看便知是五苓散证，予服一剂，汗止、吐已，但仍不爱喝牛奶，因尚有嗳气、腹胀等症，知此时为茯苓饮证，遂予服两剂而痊愈，转而一天能喝四瓶牛奶。其父母甚是感慨，立志要自学中医。又曾治一青年咳嗽二月，曾服中药数十剂不效，而剂量、药味越来越大、越多，视其方，多为养阴清肺之剂。诊时症见咽中干，不思饮，恶寒无汗，鼻塞头痛，脉沉弦，苔白润。此证乍看是阴虚肺热之咳。实是少阴挟饮之咳，是麻黄附子细辛汤适应证，仅服一剂而解。
  “执一法不如守一方”，看来是有一定道理。实际也是让人们重视辨方证。古今不少人看到了证和方剂间存在着一定对应关系，重视了证和方剂间的关系的研究，也希望对证的本质做出科学的阐明。这对发展中医有着深远的意义。
——————录自《燕山医话》

从一个病例谈熟背与理解经典条文的重要性
   患者，男，49岁，建筑工人。2002年11月19日初诊。患者近2年来，每当入冬天时感觉胸脘部发凉，面积比手大，晚上休息时喜将两手放于胸脘部，则发凉的感觉好转。出气时舒畅，吸气时难受，食欲不振，进食后胃脘不适，面白少华，身体较瘦，偶尔眩晕，舌质暗红苔薄黄，脉缓少力。处方：茯苓60g  桂枝40g  苍白术20g  甘草20g。
   2002年11月24日复诊：11月19日方服至第3剂时，胸脘部发凉的症状减轻，精神、体力好转，服至第5剂时，胸脘部发凉已消失食欲增强，舌偏暗红，苔薄黄，脉弦缓按之少力。守原方2剂，巩固疗效。
   老师：该病人为何用苓桂术甘汤？
   学生：（大学三年级，正学《金匮要略》）4人思考良久，皆无言以答。
   老师：《金匮要略*痰饮咳嗽篇》第八条已明文指出：“心下有留饮，其人背寒冷如手大。”该病人不就是如此病机和主症吗？
   学生甲：原文说的是“其人背寒冷如手大”，可这病人是“胸脘发凉比手大”呀？
   老师：学经典，背条文，不可死于句下，既要熟读背诵，又要正确理解，更要活学活用，方为良医。
   病人：为何我冬天犯病，天气暖和了就没事了呢？
   老师：中医讲天人相应，人是一个小天地，人之病有的与自然界气候变化密切相关。就说您的病吧，“胸脘部发凉”，冬季犯病，这与您的身体阳气不足，冬天之阴寒气盛有关，而夏天阳气盛，有利于你的身体，故不犯病。
   病人：哦。
   老师：历代名医学习经典的成功经验可以归纳为三点：一是背熟，二是理解，三是应用。强调学习要熟读背诵，由来已久，可追溯到《素问*著至教论》：“诵而未能解，解而未能别，别而未能明，明而未能彰，足以治群僚，不足治侯王。”杨上善注云：“习道有五：一诵，二解，三别，四明，五彰。”可知习医之道首先应从背诵开始，熟读背诵是基础但是不要停留在“诵”的阶段，而应向正确理解、比较辨别、深明大义、发挥昭彰等理性思维发展。须知背诵这种机械记忆与理性思维是相辅相成的。古人云：“书读千遍，其义自见。”只有书熟才能理明，只有理明才能应用。
   例如分析该病人的病情，必须背熟和理解《金匮要略*痰饮咳嗽病》篇中的4条原文，即第八条：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手（有的版本为‘掌’）大。”第一条：“其人素盛今瘦……。”第十五条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”原文说明饮留心下，阳气被遏，不能布达于背，则见背部一处寒冷如手大。那么，阳气不能布达于胸脘，则“胸脘部发凉”，不更好理解吗？其食欲不振，纳呆食少，水谷精微来源不足，则“素盛今瘦”，面白少华。饮阻于中，清阳不开，则“目眩”。阳气不足，水饮停聚，血脉不畅及饮郁化热，可见舌暗红苔薄黄。脉缓少力为阳气不足而推动无力之本脉，不一定“偏弦”也。至于喜将两手覆于胸脘之病位，以虚则喜按，寒则喜温，《伤寒论》所谓“其人叉手自冒心”，此之类也。
   仲圣大法已明，主方已备，方证相对，必获良效。且仲圣示人以活法：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”柴胡证如此，苓桂术甘汤证亦如此。举一反三，触类旁通，方为智者。
——————————录自《中国社区医师杂志*名师垂教》