王明芳分期论治眼底出血症的经验

眼底出血是临床常见致盲眼病之一，类似于中医“视瞻昏渺”、“云雾移睛”、“暴盲”等病。因“外不见症，从内而蔽”，故属内障范畴。本病病程较长，危害诸多，严重影响患者视力，并能引起视网膜脱离等重症。由于眼底出血与内外各科的出血症不论症候与治疗都有所不同，出血即使停止，但瘀血为患，更易损目，故治疗眼底出血必须细审证候，明确把握出血的不同阶段及用药特点，方能取得较好疗效。因此目前西医采用的对症处理，其疗效往往不及中医辨证论治的结果。王明芳教授在治疗眼底出血症方面确有独特经验，今简要介绍如下。


1　出血期宜止血兼活血
　　
出血期多指发病半月内，出血开始或为出血活动期，眼底镜下见视乳头色红，边界模糊，视网膜见点状、片状鲜红色出血。或出血以视乳头为中心，呈放射状分布，出血进入玻璃体可见红色凝血块。视网膜静脉阻塞者，可见动脉变细，静脉扩张及动静脉交叉压迫征。视网膜静脉周围炎者，可见血管白鞘。糖尿病视网膜病变者，可见新生血管、微血管瘤等。中医辨证应着重于气与火。气有气虚与气滞，火有实火与虚火。正如张景岳在《景岳全书.杂证谟》中所云：“动血之由，惟火与气耳。故察火者，但察其有火无火；察气者，但察其气虚气实。”无论为气为火，治疗均以止血为要。基础方为生蒲黄汤，临床上辨证加减。生蒲黄汤为我院已故著名眼科专家陈达夫教授的经验方，全方由生蒲黄、旱莲草各25g，郁金、丹参各15g，丹皮、荆芥炭、生地各12g，川芎6g组成，具有止血不留瘀的特点。若实火伤络者，多突然发病，出血量多，舌红苔黄，脉弦数，治宜清热凉血止血兼活血，生蒲黄汤加石决明、珍珠母、代赭石、菊花、夏枯草、白茅根、侧柏叶等，以加重平肝清热止血之力。若虚火灼络者，多血色鲜红，量较少，伴见五心烦热，失眠多梦，口干，舌红少苔，脉细数，生蒲黄汤加知母、黄柏、北沙参等，以滋阴降火。若气虚不摄者，除眼底出血外，全身伴见神疲倦怠，气短乏力，舌淡苔薄白，脉沉，生蒲黄汤加泡参、黄芪、山药、茯苓等，以益气摄血。若气滞不通，血瘀眼络，日久出血者，伴见情志抑郁，两胁胀满，生蒲黄汤加香附、郁金、枳壳等，以行气解郁。在整个出血期，用药尤其要注意2点，一是方中少量掺入活血药，这是根据眼底出血的特点而决定的。因为出血之前病因多为“郁”，出血之后瘀血停留为患，故宜止血不留瘀；二是注意不要寒凉伤胃，因为不论虚火实火之治，多有寒凉之品，故加山楂、炒麦芽、炒谷芽等以顾护胃气。


2　瘀血期宜活血化瘀
　　
在瘀血期，眼底出血基本停止，见血色暗红，或黄白色颗粒，或玻璃体呈褐色，眼底窥不进，此期多为病后半月至2月之间。治疗主要从气滞血瘀、气虚血瘀两方面入手。眼底出血之病因多有郁滞，并且在出血之后，常因视物不清或视物不见而更致心情抑郁，故此时治疗宜活血化瘀，兼以行气，方用桃红四物汤、血府逐瘀汤加减。前者是基础性活血化瘀处方，属活血化瘀轻剂，力量比较平稳，活血不伤正，用时常加郁金、香附等以增强行气活血之力。后者为活血化瘀重剂，是治疗眼底出血的最为行之有效的常用方，其方特点为既能活血化瘀，又能行气解郁，活血不耗血，祛瘀而生新。气虚血瘀者，多见于体虚多病之人，治以益气活血，常用方为补阳还五汤加减：黄芪、泡参、山药各30g，茯苓、丹参、赤芍各15g，川芎、红花、郁金、陈皮各10g。

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