王德鉴以扶正祛邪法治疗耳鼻喉疾病验案举隅

王德鉴是广州中医药大学教授，全国名老中医，从事临床、教学、科研工作40余载，擅长治疗耳鼻喉疾病。王教授认为，耳鼻喉疾病发生和发展，是邪正相争的过程，而正气与邪气相互消长，则决定了疾病变化与转归，并且主张扶正与祛邪辨证统一，或以扶正为主，或以祛邪为要，或扶正与祛邪并举，从而使正胜邪退，疾病向愈。现将其以扶正祛邪法治疗耳鼻喉疾病验案举例介绍如下。


1 鼻渊


朱某，男，11岁，1992年1月24日初诊。感冒后反复发热(t 37cC一39oC)、咳嗽20多天，伴鼻塞流黄清涕、头重头胀感，舌淡红、苔白厚，脉细略数。在某医院曾用青霉素、庆大霉素肌注，并服清热止咳中药，效果欠佳。检查：双下鼻甲明显红肿，用3％ 麻黄素棉条收缩鼻甲后见双中鼻道有脓性分泌物，左鼻底部有黄清色黏涕，双上颌窦投影区压痛，口咽部无明显充血，双侧扁桃体无红肿。血分析：WBC 11．6×10 ／L。西医诊断：急性化脓性上颌窦炎。中医诊断：鼻渊。证属肺失宣降，痰湿壅积，肺脾气虚。治宜健脾祛湿，宣肺化痰。处方：党参15g，天竺黄、茯苓、鸡内金各lOg，青天葵、紫菀、枇杷叶、前胡、百部、白术各8g。3剂，每天1剂，水煎服。配合呋喃西林麻黄素滴鼻。2月27日二诊：鼻塞减轻，仍流涕较多，咳嗽，偶有低热，舌脉同前。在前诊基础上加强宣肺散寒。处方：紫菀、法半夏、白芍各8g，苦杏仁、百部、前胡、五味子各6g，麻黄、桂枝各4g，天竺黄lOg，党参15g。3剂。21日三诊：热退，咳嗽基本消失，仍鼻塞流黄清涕，舌尖红、苔白，脉细。风邪已散，肺脾之气初复，宜补益肺脾、化痰祛湿。处方：黄芪15g，党参、天竺黄、天花粉各lOg，前胡、麦冬、白芍各8g，白术、苦杏仁各6g，苇茎12g。7剂。28日四诊：仍有少许鼻塞流涕，舌淡红、苔白，脉细。检查：双下鼻甲稍大及充血，未见明显脓性分泌物。正气充实，邪气渐退，续以托里排脓、化痰通窍法。处方：黄芪15g，党参12g，白术、鸡内金、辛夷花、苍耳子、菊花各6g，五谷虫10g，天竺黄8g。7剂。另以补中益气丸2瓶，每次4g，每天3次，口服。调理而愈。


按：急性化脓性鼻窦炎多见肺经风热及胆腑郁热证。本例患者病初曾用大量抗生素仍未退热，结合其面色、胃纳、舌脉及鼻涕色泽等全身与局部症状， 已非肺经风热或胆腑郁热， 正虚邪实之候显见。故初诊即用党参、黄芪以鼓舞正气，甘温除热；配合麻黄、桂枝、紫菀、法半夏、苦杏仁、百部、前胡宣肺清热、止咳化痰，以扶正祛邪；时值初春，加之病程较久、病势缠绵，舌苔色白质厚，此为湿浊为患，故以天竺黄、白术化痰祛湿；小儿为纯阳之体，脏腑娇嫩，治疗后期酌加白芍、麦冬柔肝养肝，助正气恢复。


2 脓耳


刘某，男，32岁，1993年1O月8日初诊。右耳流脓，时多时少，有臭味，伴听力下降、耳呜2O余年。曾在多问医院诊治，屡用中西药物治疗不效来诊。诊见：症如前述，伴遗精，口干微苦，纳可，二便调，无头痛、头晕，舌淡红、苔黄微厚，脉细。检查：右耳膜紧张部中央性中等大穿孑L，锤骨柄部分破环缺损，并见黏丝样微黄、微臭分泌物排出，未见肉芽组织及胆脂瘤样物。乳突部摄x线片未见骨质破坏。西医诊断：慢性化脓性中耳炎。中医诊断：脓耳。证属肾元亏损，湿热停聚。治宜益肾培元，清利湿热，方用肾气丸加减。处方：熟附子8g，山药、熟地黄、茯苓各15g，山茱萸、泽泻、牡丹皮、鱼腥草、地肤子各12g，皂角刺lOg。7剂，每天1剂，水煎服。15日二诊：耳流脓明显减少，耳鸣减轻，口微干苦，舌脉同前。从肾辨治已对症，效不更方，守方去熟地黄，加桃仁12g，乳香lOg，以加强活血祛腐之力，7剂。22日三诊：耳流脓、耳鸣消失，口不干苦，舌淡红、苔薄白，脉细。检查：耳膜穿孑L处已无脓液，但微湿润、淡红、无臭。正气已复，湿热渐消，继续以上方加白术l2g调治，以收全功。


按：虚性脓耳多为脾虚湿困、上犯耳窍，或肾元亏损、邪毒停聚。本例患病2O余年，前医或清利肝胆湿热，或疏风清热解毒，或健脾渗湿排脓，独无益肾填精之法。因患者正值青壮年，既无头晕神疲、腰膝酸软等肾虚症状，亦无肾元亏损、邪毒停聚之局部体征，故医者忽视其肾亏虚。早在《续名医类案·卷十七》已有用补肾法治愈小儿脓耳病案记载： “小儿患脓耳，医以药治之，经年累月不效，后用六味地黄丸加桑螵蛸服之愈。”本例乃肾元亏损为本，湿热久困为标，故治以益肾培元，清利湿热，方用肾气丸酌加鱼腥草、地肤子、皂角刺清利湿热，以攻补兼施。全方切中病机，故药到病除。


3 喉痹


叶某，男，29岁，1992年1月21日初诊。咽干不适微痛，晨起有灼热感3月余。伴口干不苦，大便秘结、数天1次，舌淡红、苔黄稍腻，脉弦。检查：咽部黏膜暗红色，双扁桃体窝稍红(扁桃体摘除1年)。西医诊断：慢性咽炎。中医诊断：喉痹。证属肺阴亏虚，虚火上炎。治宜养阴清肺，活血利咽，方以沙参麦冬汤加减。处方：沙参、麦冬、玄参、石斛、金银花、野菊花、牡丹皮各15g，紫花地丁、泽泻各12g，五味子10g。7剂，每天1剂，水煎服。28日二诊：咽干微痛及灼热感均已消失，仍有异物感，人寐多梦，大便正常，舌脉同前。上炎之火已除，而阴虚仍存，改养阴利咽为主。处方：沙参、麦冬、玉竹、石斛、天花粉、芦根各15g，知母、菊花、苦杏仁各12g。7剂。2月后患者因感冒来诊，谓其喉痹症已消失，未见复发。


按：本例以肺阴亏损为主，肺阴亏虚则津液不足，咽喉失养，则咽干微痛，是虚火上灼咽喉之候；早晨为阴盛之时，阴液更为不足，故有灼热感；口干、便秘、苔黄为阴虚火炎之征。话宜扶正祛邪并举，故养阴之中酌加金银花、紫花地丁、泽泻、牡丹皮以清热活血；然苦寒药易戕伤真阴，为虚虚之忌，故中病即止，二诊则以养阴为主。临床运用扶正祛邪法时。要注意正邪消长。再拟定扶正与祛邪主次与先后。不可一成不变。