刘友章教授治疗糖尿病肠轻瘫经验介绍

刘友章是广州中医药大学教授，博士研究生导师，现任广州中医药大学第一附属医院大内科主任，全国重点学科脾胃学科、神经肌肉疾病学科学术带头人。刘教授从事脾胃消化疾病研究30载，治疗糖尿病合并胃肠道疾病颇有心得，笔者有幸跟师侍诊，受益良多，现将其治疗经验介绍如下。


1 糖尿病肠轻瘫的概念


糖尿病胃病是临床常见并发症，早在1945年Run．dies首先报道了胃排空延迟与糖尿病的关系，并提出自主神经病变是糖尿病患者胃运动功能障碍的原因。1 958年Kassander首次提出“糖尿病胃轻瘫”的概念。但糖尿病患者合并腹泻、便秘等肠道病变亦是临床常见并发症，发生率约10％ ～20％，其中便秘尤其多见，在血糖控制不良患者中，发生率更高，不仅影响患者生活质量，而且影响有效控制血糖。目前就糖尿病合并便秘的肠道病变尚无明确阐述，刘教授临床观察到，此类患者即使增加降糖药物的种类或剂量，血糖仍居高不下，除药物因素外，还存在“血糖难控因素”的干扰，其中便秘就是糖尿病患者血糖难控因素之一。而通过健脾补。肾、行气滋阴、化湿祛瘀等法治疗后，往往能取得便通糖降的效果。刘教授认为，糖尿病患者出现顽固性便秘、便溏、腹胀等症，与肠道运动功能障碍密切相关，并提出“糖尿病肠轻瘫”的概念。


2 辨证论治


糖尿病肠轻瘫应属中医学便秘范畴，但病因病机却有别于普通便秘。糖尿病肠轻瘫是由于患者久病体虚，脾肾亏虚，致脾运化及肾气化不足，大肠传导无力所致。粪便停留肠中日久易阻滞气机，影响津液输布及血液运行而导致气滞湿阻血瘀等病理产物。辨证属本虚标实，治疗应标本兼治。


2．1 健脾补肾以助动力 脾主运化，化生气血；脾气主升，为胃行其津液，以温养肌肉四肢，故气血生化源于后天之本。脾气强健则布达精微， “水精四布，五精并行” ；脾气虚则清阳不升，浊阴不降，湿阻中焦，运化失常，百病由生。 《灵枢·本脏》日：“脾脆则善病消瘅”。 《素问·藏气法时论》日：“脾病者，身重善饮”。 《医学衷中参西录》指出：“消渴起于中焦”，病机为“元气亏虚”、 “脾气不升”。肾为先天之本，司二便，开窍于前后二阴，粪便排泄虽是大肠传化糟粕的功能，但须赖肾气化完成。故脾肾不足则大肠传导无力而便难。刘教授在治疗肠轻瘫时，强调健脾补肾以助大肠传导运化。


2．2 行气滋阴以助行舟糖尿病是代谢失调的病证，基本病机是肺胃(脾)肾阴津亏耗，燥热内生。消渴并发肠道症状大多是由于阴虚生肠燥，肠道失濡润，而大便坚硬，干结难下。糖尿病肠轻瘫则是由于脾。肾亏虚致大肠动力不足，传导无力，糟粕内停，不得下行，而致便秘且便质不硬、排便有解不尽感。日久耗伤大肠津液，肠道失于濡润，致燥屎内结，阻滞气机。故刘教授在治疗糖尿病肠轻瘫时，亦注意有无阴虚及气机不畅，补益脾肾同时，酌加滋阴行气之品，以起“行舟”之效。


2．3 祛瘀化湿以助通便刘教授认为， 内生湿邪与血瘀在糖尿病肠轻瘫发病过程中占重要地位，是在脾。肾亏虚基础上逐渐发展而成，病机是由虚致实，本虚标实，内生湿邪与血瘀均是其病理产物。其中内生湿邪乃脾虚健运失司，加之气机不畅所致；水湿内生，蕴结肠道，阻滞大肠传导，粪便滞留而便秘。血瘀则由气虚、阴虚、痰湿所致，气为血之帅，气行则血行，气虚则血行无力而致血瘀。阴虚内热，煎灼津液阴血，血脉瘀塞而为血瘀。而内生湿邪流注脉管，血液重浊，血行不利而瘀滞。血属阴，五脏六腑功能协调无不赖血之濡润，瘀血不去则新血不生，瘀血内结可致肠道失于濡润而便秘。治疗糖尿病肠轻瘫佐以化湿及活血化瘀之剂亦有助于润肠通便。


3 病案举例


叶某，女，68岁，2000年2月16 13初诊。患糖尿病9年，近2年来大便每天3～5次，不甚干硬，但每次排便时须费尽全力，虚汗气短，经检查后诊为糖尿病性肠病，乃由植物神经病变引起，用维生素B。、弥可保、胃复安、西沙必利等治疗无效，且近半年来血糖波动较大，多次调整降糖药亦难以控制。曾服果导片及黄连上清片、麻仁丸等，初服有效，停药即便秘，现服泻药无效来诊。诊见：面色胱白，神疲少气懒言，头晕，纳呆，腹胀，尿多，舌淡暗、苔薄白腻，脉弱无力。证属脾肾亏虚，大肠传送无力，兼气滞、湿阻、血瘀。治宜健脾补肾，行气滋阴，化湿祛瘀。处方：黄芪30g，黄精、太子参、山药各15g，炒白术、陈皮、茵陈、白豆蔻、当归各9g，柴胡、甘草各6g。每天1剂，水煎，分2次空腹温服。服7剂，虚汗气短减轻；续服7剂，神疲懒言消失，面色荣润，纳食增加，排便有力。嘱进食富含纤维食物，适当活动，续服28剂后大便2天1次，质润易解，无其他不适，且血糖降至正常范围。随访4年未复发。