通涩并用治滑脱证例

徐之才十剂指出：“涩可去脱”。临床验证，涩剂确有“去脱”的效果。但实例也证明，有不少病例，尤其是久治不愈患者，证情复杂，往往虚中夹实，服涩剂后常导致邪恋不去而难以奏功。本人以为，若寓通利于补涩之中，治疗常年不愈的虚实夹杂的痼疾，常能收到事半功倍之效。现从几则滑脱证实例中，谈谈临床通涩并用的必要性。


1 小便失禁例


张某某，女，34岁。2002年5月6日初诊。初因先天不足，继之以五载三产，肾气从此大伤，“五七”之龄，竟尔无分昼夜，小溲不能自主，点滴不断，淋沥不净，腰府酸楚隐痛，足膝痿软无力，畏寒怯冷，面色咣白，自远房闱。脉象濡细，舌淡、苔白。延及两载另3月。证属小便失禁，乃迭进温补肾阳，涩缩小水之剂，始效而终不效。细察其苔，见前半白，后半白腻，近根厚腻。询知偶然尿有灼痛感，此挟有湿热之象。拟寓滑于涩，寄利于补。仿菟丝子丸和六一散意立方。药用：菟丝子15g，肉苁蓉、桑螵蛸、龟鹿二仙胶(烊化)各12g，益智仁、台乌药各10g，六一散(布包)、牡蛎、龙骨各30g，附子6g，五味子3g。5剂。二诊时小溲略能自主，但仍淋沥不净，且于前晚起，恶寒反甚于往昔，经问诊后知新近冒风感寒，遂于原方中加桂枝3g，附子加至10g，续服5剂。三诊时小溲已能控制，唯仍偶见遗溺，恶寒已减其半，二诊方中去桂枝、五味子，加仙灵脾10g，川I断15g，再服5剂。四诊时小便已能自主，仍用前方为基本方，加覆盆子、巴戟肉、熟地黄、泽泻为丸，连服月余而愈。


按：本例临床表现出一派少阴虚寒的主证，考虑到病经两载有余，寒郁既久，也能化热；再则长期服食温阳之剂，难免酝酿为热，因而同时又偶见尿孔灼痛的膀胱湿热之象。为此，采用通涩并用补虚泻实，从阴引阳的治法，使阴阳各司其职，邪去正复而愈。


2 久泄例


吴某某，男，52岁。2003年12月10日初诊。入水感寒于先，饮冷伤中于后，脾阳由此不振，以致四载来肠鸣漉漉，大便溏薄或濡泄，完谷不化，日必三、五次，食荤则日达十数次，曾经脱肛，面色萎黄，神情疲惫，胃纳欠馨，食后脘腹胀满。延久失治，近5月又见五更泄泻，临厕前脐腹之分作痛，便后痛止，形寒，四末不温。脉细沉，舌淡，苔白根腻。此久泄之疾，证属脾肾阳弱而夹滞。法当寓攻于补，宗附子理中，合四神丸、桃花汤意立方：淡附片、煨肉果各6g，潞党参20g，苍术、白术、煨葛根、补骨脂、赤石脂(布包)各10g，干姜、吴萸、炙甘草各3g。5剂。另，枳实导滞丸30g，每早晚各服3g。复诊时主述：大便渐稠，日仅一、二次，此近数年来所罕见，且脘腹胀痛已减其半，谷食渐增，神情日振。前方加怀山药15g，续服5剂。三诊时大便日或间日一行，质先干后软，纳食已若常人，除餐后偶见脘腹略胀外，它无所苦，于二诊方中去枳实导滞丸，嘱服5剂。另，香砂六君子丸250g，每日3次，每次6g，于汤药服完后接服，以巩固疗效。


按：本例寒湿内蕴中州，脾阳受伐，中气不足，运化失职，而致食入后“水反成湿，谷反成滞”，湿滞交阻，于是腹胀、肠鸣、便泄完谷不化诸症丛生。延缠日久，脾虚及肾，以致又增五更泄泻。夫“久泄无火”，久泻肠滑，但此先后二天阳气俱衰之际，如不予温涩，则无以治其久泄，此乃治法之常；但邪湿中阻，若不加通利，将何以除其积滞?此又治法之变，二者缺一不可。又考虑到正虚之体，势不任攻伐，于是以丸药缓攻，且小其制，以冀去邪而不伤正，因而整个治疗过程较为顺利。


3 崩中例


王某某，女，34岁。2004年2月11日初诊。经水于昨暮先期旬日而至，经量似潮涌，色鲜夹小块，平素必历时3日而后淋漓十余日始净。经行之初，少腹胀满隐痛，经水涌出后其胀即松，未几复胀。腰府酸楚，掌心热，易怒，头目眩晕，口干不多饮，小溲黄赤，大便干结，带下连绵不断。脉象弦数，舌偏红、舌下青筋突起，苔薄白。证属崩中，由肝肾不足，阴虚火旺，血海沸腾，血热妄行而起，病经11个月，虽迭经医治，然塞流凉营有余，澄源活血未及，是以不效。拟通涩并进，务使瘀去崩定。仿二至丸加生地大黄方加味。药用生地黄20g，女贞子、墨旱莲、丹皮、丹参、白薇、阿胶(烊化)、制香附、鸡冠花各10g，地榆炭15g，大黄5g。3剂。复诊时自述上药服2剂后，下少量血块，旋即似净，近日又见少许经水。此次量较往昔已减八成，且服药后少腹未再见胀痛，颇感舒适。前方去地榆炭、鸡冠花，加乌贼骨20g，炒茜草10g，续服3剂。3月19日三诊：昨暮月水来潮，经量已若常人，能上班。用第二诊方去白薇，加川断15g，服3剂经净。4月16日四诊：前天即经行，量正常，除稍觉腰酸外，它无所苦，仍服三诊方3剂，遂瘥。


按：本例接诊时，审其证先期、量多若崩、色鲜，已11个月，且见一派肝肾阴虚火旺见证，固而支持其虚火内扰冲脉，迫血妄行的诊断。同时认为经行淋漓有块，少腹胀满，经行则胀减，舌下青筋等见证，此乃有瘀象征，瘀血不去则血难归经。因而仍用二至丸等复肝肾之阴以治本，复入生地大黄方和丹参意在逐瘀，生地大黄方见《千金翼方》卷十八吐血中，原文为“吐血百治不瘥，疗十十瘥，神验不传方”。其药物组成，仅为地黄汁、生大黄二味。其中地黄甘寒育阴，凉营以止血；大黄苦寒直折，涤荡以祛瘀。地黄补其虚，大黄泻其实；地黄守而不走，大黄走而不守。两者配用，则动静结合，开合相济，且补且泻，亦填亦削。


4 滑精例


谢某某，男，28岁。20o4年6月7日初诊。少年即患手淫，沉湎醇酒，婚后溺于房事，近因早泄而避免入房已8个月。由此精滑不分昼夜，若有所见闻必精溢，溢后疲惫不堪，头目眩晕，耳脑俱鸣，口干而苦，不欲饮，形体赢瘦，掌心灼热；却又日晡形寒，面色萎黄少华，腰府酸楚，足膝痿软，小溲黄赤。脉细数无力，舌偏红，苔薄白。证属肾阴亏虚，火扰精室于前；病久阴损及阳，肾气失约，不能藏精于后，又夹相火于其中。证情复杂，用药宜两益肾中阴阳，重填其阴，轻顾其阳，兼及相火，寓温于清，寄通于补。处方：生地、熟地黄、怀山药、云茯苓各15g，山萸肉、菟丝子、巴戟肉、桑螵蛸各10g，丹皮、炒黄柏各6g，生龙牡各30g。5剂。另，龙胆泻肝丸30g，每早晚各服3g。嘱戒酒，穿宽大内衣。复诊时主述：服药5日，仅滑精2次，神情渐振，胃纳增加，原方续服5剂，龙胆泻肝丸改为15g，每晚服3g。三诊时：自述5日来滑精1次，其它症状已日渐减轻，原方减山药、桑螵蛸，加芡实15g，金樱子10g，5剂。四诊主述：此次间隔一周，于昨夜梦遗1次，无以往滑精后神疲感，自觉已痊愈，仍用三诊方5剂，每间日服1剂，服药日当晚仍服龙胆泻肝丸3g。五诊时云：近日来滑精梦遗俱未见，神情恢复已若常人，除偶见耳鸣外，余无不适。处方：知柏地黄丸3瓶，每日3次，每次10粒。嘱节制房事，后即康复。


按：本例由于手淫而早泄、滑精，以肾阴耗损为主，兼见肾阳不足的各种见证。初、二诊亦用六味地黄合秘精丸，三、四诊参用水陆二仙丹而奏效。“失精一证，与肾虚不主藏精，肝火疏泄太过有关”。正如《医贯·梦遗并滑精》篇所云：“肾之阴虚则精不藏，肝之阳强则火不秘，以不秘之火，加临不藏之精，除不梦，梦即泄矣。”本例有所见闻，则精自出，相火妄动之因素应予考虑，且患者口干而苦，为此，自始至终加用了龙胆泻肝丸。


结语


北齐徐之才云：“涩可固脱”，我体会，滑脱证确有用涩剂的必要，但由于此类证情复杂多变，处理时不能以不变应多变，尤其要寓通利于补涩之中，方能奏效，否则将蹈功亏一篑之覆辙。为了说明这一问题，本文例举单纯使用补涩剂久治罔效的4则实例，均属寓通利于补涩之中而奏全功。由此可见，滑脱证应用通利剂是必要的。