糖尿病合并复发性口腔溃疡的中医证治及方药辨析

复发性口腔溃疡(recurrent aphthous ulcer，RAU)是指反复出现的具有自限性，孤立的圆形或椭圆形溃疡。RAU是口腔黏膜病中最常见的溃疡类疾病，普通人群的患病率高达20％ 左右，在糖尿病患者中，其患病率可达45％ J，是糖尿病的常见并发症之一。本病周期性复发而又有自限性，病因复杂，存在明显的个体差异。研究报道的发病因素甚多，病因尚不明确。在治疗上， 目前还没有一种药物可以完全防止RAU的复发。临床上采用局部治疗结合全身治疗可延长其间歇期，缩短其发作期，但很难根治。局部治疗以消炎、止痛、促进愈合为主要原则，全身治疗以针对病因、减少复发、促进愈合为主要原则 j。中医药治疗RAU有优势，可以充分发挥其辨证论治的个体化诊疗特点。


中医学将复发性口腔溃疡称之为“口疡”。主要表现为口舌浅表性溃烂，小如绿豆，大如黄豆，其好发部位为口唇、舌体及边缘、颊黏膜、上下牙龈、硬腭等部位。临床上女性发病多于男性，有自愈倾向，病程一般1O～15天。但反复发作，发无定时，有的经反复发作数次后而自愈，部分患者病程长达数年或数十年，迁延难愈。有关复发性口腔溃疡的文献记录，历代医家多有论述。《素问?气交变大论》云：“岁金不及，炎火乃行”，指出口疮与气候的关系。《丹溪心法》说：“凡口舌生疮，皆上焦热壅所致”。《医学入门》指出：“心热口舌生疮”。《圣济总录?口齿门》日：“心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也”。由上可见，口疮的发病与心、脾经热有密切联系。


病因病机


就糖尿病并发的口腔溃疡而言，其病因多因饮食不节，过食膏粱厚味，或肥甘辛辣，损伤脾胃；或糖尿病日久不愈，忧思抑郁、劳伤心脾，情志不遂，肝气郁结，横犯脾胃；或为外感寒湿之邪，寒湿困脾，脾失健运，湿浊中阻，蕴久化热，热盛伤阴，阴虚热炙而致胃火上炎，心火亢盛则发口疡。归结以上病机特点，内科临床上常按以下证型辨治，即心火亢盛证、脾胃实火证、阴虚火旺证以及虚寒证[ 。


分型辨治


1．心火亢盛证 本证多由心经有热，心火上炎或下移于小肠所致。表现为口舌生疮，散布于舌体或舌缘，疼痛剧烈，言语困难，咀嚼不利，伴口渴，喜饮，心烦，失眠，小便灼热而黄，舌尖红，溃面红嫩，脉细数或滑数。中医治则当以清泻心火为法，方药以导赤散化裁。药物组成：生地黄10g，木通10g，甘草6g，黄连10g，黄柏10g，栀子10g，赤芍10g，竹叶6g。析方：方中生地黄甘苦性寒，人心经以清心凉血，入肾脏以滋阴生津，肾水足，心火得以降；木通苦寒，上可清心热，下能利小便；竹叶甘寒，清心除烦，引热下行，使热从小便出；黄连苦寒直折，清心经实火，祛中焦实火；黄柏苦寒泻下焦相火；栀子清三焦之火；赤芍凉血活血，与甘草相伍以酸甘化阴，甘草清热解毒。上药相伍，共奏清心泻火之效。临证加减：大便秘结者加大黄，以荡涤大肠实热，使邪热从大便出；口渴多饮者加知母、玄参以滋阴清热， 生津止渴。


2．脾胃实火证 本证多因脾胃伏火内灼、上扰，熏灼口舌，伤其津液所致。表现为唇舌生疮，口臭唇干，烦渴喜饮，消谷善饥，反酸嘈杂，小便黄，大便秘结，舌红苔黄厚，脉滑数。治宜清泻脾胃伏火，方药以泻黄散加减。药物组成：生石膏20g，栀子10g，甘草6g，藿香10g，防风10g，连翘12g，麦冬12g，牛膝10g。析方：生石膏辛甘而寒，直人脾胃，以清解伏火；栀子体轻性寒，清上彻下，利三焦而使热从小便出，人心以清心除烦，为心脾两清法；连翘清轻透泄；防风疏散脾经伏火，上下分消，因势利导；藿香芳香发散，助防风疏散脾火，并能芳香悦脾，理气和中；麦冬甘寒养阴生津，清脾胃之火；牛膝引热下行；甘草调和诸药，且可泻热解毒。临证加减： 口渴引饮者。加石斛、生地黄、知母以养阴生津止渴；便秘者加大黄以清热通便。


3．阴虚火旺证 本证多系胃火炽盛、劫阴耗气，胃阴、心阴、肾水皆亏，实火、虚火上炎为患。临床见：口舌生疮，面颊潮红， 口干欲饮，五心烦热，午后低热，腰膝酸软，溲黄便干，舌红苔黄，脉沉细或细数。中医治疗以滋阴降火为法，方药以玉女煎合大补阴丸加减。药物组成：生石膏20g，熟地黄15g， 生地黄15g，麦冬10g， 知母10g，牛膝10g，黄柏10g，龟板15g。析方：本证水亏火盛，方中生石膏甘寒人胃， 以清有余之胃火，退热生津而止渴，为治疗1：3舌生疮之要药；熟地黄甘而微温， 以滋肾水之不足，壮肾水以制火，为滋补肾阴之上品；知母苦寒质润，助生石膏清胃热而止烦渴，并能上清肺金而泻火，下润肾燥而滋阴，取其金水相生之义；麦冬甘寒微苦，合生地黄养阴生津止渴，助熟地黄滋肾水润胃燥，上清肺燥，中清胃火，下滋肾水，为清补兼施；牛膝导热下行，以降上炎之火；龟板合熟地黄，滋肾填精，壮水制火；黄柏清下焦相火。诸药合用，共达滋阴降火之效。


4．虚寒证 本证多见于反复发作，缠绵不愈的1：3腔溃疡。系脾胃虚寒，健运失职，升降无权所致。I临床见：1：3疮反复发作，或缠绵不愈，面黄肢冷，气短懒言，纳呆，腹痛便溏，舌淡苔白，脉沉细。治以温中散寒，补益脾胃为法，方以理中丸或吴茱萸汤化裁。药物组成：人参10g， 白术10g，干姜6g，吴茱萸3g，大枣7枚，甘草6g。析方：形不足者，温之以气。方中干姜辛热驱寒，温健脾胃；虚则补益，人参补益脾气；虚则生湿，取白术补脾燥湿，三药一温一补一燥，吴茱萸温中下气止痛；大枣甘缓和中，制吴茱萸辛燥，助人参补虚扶中；甘草益气补中扶正，调和诸药，共达温中散寒、补益脾胃之效。临证加减：伴有恶心、呕吐者，加半夏、生姜和胃降逆；El疮经久不愈者加黄芪，以加强益气托里生肌之功。


评价及展望


RAU是糖尿病常见的并发症之一，在积极控制血糖的基础上，运用中医药对其进行辨证论治的短期疗效，如促进愈合、止痛等的效果良好。从长期看，可以延长间歇期，缩短发作期，减少溃疡个数，具有西医不可比拟的优势。从目前国内有关中医或中西医结合治疗复发性El腔溃疡的文献来看。尚没有充分肯定的证据来支持单纯中医、西医或两者结合是治疗复发性El腔溃疡的最佳方法l 。可喜的是，许多单、复方制剂或其提取物治疗RAU已经取得了很好的疗效，为中医中药治疗RAU开辟了广阔前景。