王士贞教授治疗小儿耳胀病经验介绍

王士贞是广州中医药大学教授，博士研究生导师，为第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王教授从事中医临床、教学、科研工作3O余年，擅长治疗耳鼻咽喉科疑难杂症，尤其治疗小儿耳胀等疾病临床经验丰富，现将其治疗经验介绍如下。


1 以辨证治疗为要。注重局部辨证


耳胀是以耳内胀闷、堵塞感及听力下降为主症的耳窍疾病，常伴有自听增强、耳内胀痛等表现。本病为小儿常见病，多于感冒后发病。病机特点是风邪侵袭，经气阻塞，水湿停聚，窍闭耳聋，若治疗不当，邪毒滞留，气血瘀阻则发展为耳窍闭塞之耳闭证。由于小儿患病后，常未能及时主诉耳胀症状，往往因家长发现患儿听力障碍才就诊，甚至有些就诊时已发展成耳闭证。治疗耳胀首先要辨清发病之新久、虚实，辨证用药。本病初期耳堵塞感较甚，耳内微痛，或兼见头痛发热、鼻塞涕浊，或兼见咽红痰黏、口干口苦。局部检查可见鼓膜潮红或有液平面，鼻黏膜红肿，此多为风邪外侵，热邪困结于内。耳胀后期，耳堵塞感逐渐减轻，鼓膜已无明显充血，可伴胸闷纳呆、腹胀便溏、肢倦乏力、面色不华等全身症状，此为邪热湿浊渐去，但余邪滞留，虚实夹杂。


2 早期疏风祛邪为主。后期重在健脾利湿


耳胀基本病理为中耳积液致耳胀、听力下降。从中医角度来看，耳胀形成是由于风邪侵袭，经气痞塞，水湿停聚，窍闭耳聋。王教授认为，要消除中耳积液，重在祛除病因。初期治疗宜疏风祛邪，助中耳积液消散，常用柴胡、菊花、蔓荆子、蝉蜕、地龙、白术、土茯苓、泽泻为基本方，辨证加减运用。方中柴胡、菊花、蔓荆子3药合用，轻清上行，善解头目官窍之风热，其中柴胡宣透疏达，清泄少阳之邪，疏理气滞，调畅气机；菊花疏散风热兼能清肝，甘寒而不伤阴；蔓荆子凉散头面之邪，清利头目尤胜。地龙、白术、土茯苓、泽泻利湿通窍除积液。小儿为稚阴稚阳之体，脾胃易伤，故小儿耳胀病常伴饮食不香等脾胃气虚并湿困证，王教授治疗本病还强调健脾利湿法。另外，小儿耳胀病多继发于上呼吸道感染，发病后经抗生素及激素等治疗，易引起胃肠功能紊乱等副反应，出现脾胃运化失常的表现，日久而成脾胃气虚，水湿运化失常。因此，王教授对此类患儿，强调健脾利湿、升清化浊为主，以促使中耳积液消退。同时，健脾益气方药可增强患儿免疫功能及抵抗力，防止耳胀复发，常用四君子汤合玉屏风散加减以健脾利湿，托邪外出。本病鼓膜虽无充血，但有混浊、标志不清，说明湿浊滞留耳窍，宜配合利湿之品，加用土茯苓、薏苡仁、白术、泽泻等；浊涕黏白者，除用苍耳子散外，还常配用藿香、佩兰，两药芳香化浊之力较强，又有和中功效，对久病脾虚者尤为适宜。


3 耳、鼻、咽喉诸窍疾病并治


耳胀病位虽在中耳，但多继发于上呼吸道感染后，除中耳病变外，常合并鼻窦炎及咽喉炎。名医尤在泾早对“耳一鼻窍并病”有所认识， 《清代名医医案精华·尤在泾医案·耳病》载： “肺之络会在耳中，肺受风火，久而不清，窍与络俱闭，所以鼻塞不闻香臭，耳聋耳呜不闻声音也。”故王教授在治疗本病时，强调耳、鼻、咽喉诸窍疾病并治，通过治疗耳部及其相关疾病，达到彻底治愈耳胀之目的。常选用柴胡、菊花、蔓荆子、蒺藜、石菖蒲等疏风散邪、清头目利耳窍；辛夷、白芷、苍耳子芳香通鼻窍；藿香、佩兰芳香化浊，醒脾通窍；玄参、射干、毛冬青、岗梅根、黄芩等清利咽喉。诸药合用，耳鼻咽喉诸窍通畅，耳胀病除。


4 配合局部治疗提高疗效


小儿耳胀病是以耳部积液为主要表现的耳病，由于耳鼻咽喉诸窍经气痞塞，致水湿停聚耳窍。王教授特别强调外治法在本病中的应用，注重疏通局部经气，使邪有出路。如合并鼻窦炎脓涕多者宜行鼻窦负压置换、中药雾化吸入，内服中药煎煮以蒸气熏鼻，滴鼻灵(本院制剂室监制的纯中药制剂)滴鼻，耳穴贴压，鼻、耳超短波理疗等；如合并咽喉炎、鼻咽腺样体肥大、扁桃体肥大，应积极治疗咽喉疾病，在内服基础上配合中药雾化喷喉、扁桃体啄治法、扁桃体烙法等，必要时行腺样体刮除术治疗。如积液量多、黏稠难以自行排出，可配合鼓膜穿刺抽液或鼓室置管。


王教授治疗本病以专方为主，随症加减，内外合治，常获较满意的疗效。患儿经治疗1周后，耳胀、耳闷症即有改善，但需经过一段时问的治疗，中耳积液才能逐渐消退，复查时发现听力好转，但声阻抗检查仍为B型曲线，此时宜辨证守方，久服方可消退中耳积液。


5 病案举例


余某，女，1O岁，2003年3月7日初诊。双耳胀闷堵塞感、听力下降1月。患儿素体较虚，卫表不固，常伤风鼻塞，1月前感冒后鼻塞流涕加重，曾用西药治疗(具体用药不详)无效。诊见：双耳胀闷堵塞感，听力下降， 自听增强，鼻塞、流黏涕，口微干苦、不欲饮，纳差，二便调，舌淡红、苔薄黄，脉弦细略滑数。检查：双耳鼓膜潮红、浑浊、标志不清；鼻甲肿大，鼻道有黏脓涕，咽后壁有少量分泌物附着。纯音测听示：左耳轻度传导性耳聋，听力损失39dB；右耳中度传导性耳聋，听力损失47dB。声阻抗检查为双耳B型曲线。西医诊断：化脓性鼻窦炎；双耳分泌性中耳炎。中医诊断：鼻渊，耳胀。证属脾气虚弱，湿浊余邪困聚清窍。治宜祛浊散邪，健脾利湿，芳香通窍。处方：柴胡、菊花、蔓荆子、辛夷、白术、地龙、白芷、五爪龙各10g，甘草、蝉蜕各5g，茯苓、泽泻各15g。7剂，每天1剂，水煎服。即行鼻窦负压置换治疗1次。并嘱回家后用滴鼻灵滴鼻，每天3～4次；配合中药蒸气熏鼻，每天1～2次。3月14日二诊：患儿鼻塞流涕减轻，听力提高，纳可，舌淡红、苔薄白，脉细略滑。检查：右侧中鼻道内仍见脓性黏性分泌物，双耳鼓膜潮红。上方去五爪龙，加蒲公英15g，石菖蒲10g，蝉蜕加至10g，以增强祛湿浊通清窍之力，外治仍以滴鼻灵滴鼻及蒸气熏鼻。3月28日三诊：服14剂后，患儿听力明显提高，仍有自听增强，鼻塞流涕。检查：鼓膜潮红减退，鼻道少量黏涕。察其舌淡红、苔白，脉细。辨证属耳胀后期，听力已提高，风热邪毒渐减，脾虚之象渐显，且虚实兼夹。治以健脾利湿为主，兼疏风通窍，方以四君子汤合玉屏风散加减。处方：太子参、茯苓、白术、防风、辛夷、地龙、石菖蒲、蝉蜕、蒲公英各10g，甘草、白芷各5g，薏苡仁15g。7剂。4月4日四诊：右耳仍有堵塞感，鼻塞明显减轻，流涕减少，口不干，纳食正常，舌淡红、苔白，脉细滑。检查：双耳鼓膜潮红呈橘红色，双侧鼻黏膜充血，双下鼻甲稍肿大，鼻道内未见引流。电测听检查示：左耳听力基本恢复正常，右耳听力较前提高约1—2dB。听力提高缓慢，考虑鼓室仍有积液，建议患者行右耳鼓室穿刺抽液，但患者拒绝行穿刺治疗，故仍守前方加减，继续治疗1月，患儿听力逐渐正常，无耳胀、耳闷及自听增强等症状。检查：鼓膜无充血及浑浊内陷，鼻甲肿大明显减轻，鼻道少量鼻涕。纯音测听示：双耳听力恢复正常；声阻抗检查为双耳A型曲线。


按：本例患儿鼓膜潮红，流涕黄稠，舌苔微黄，脉弦细略数，辨证为湿浊余邪较盛，故治以祛邪为主，重点是祛湿浊散余邪，佐以健脾利湿。基本方中柴胡、菊花、蔓荆子疏风清热散余邪，升清阳而祛湿浊；辛夷、白芷、蝉蜕、地龙散邪化浊通窍；五爪龙、茯苓、白术、泽泻、甘草益气固表，健脾利湿。三诊患儿耳胀堵塞感渐减轻，听力逐渐提高，鼻塞流涕也逐渐减轻，湿浊余邪渐除，故治以健脾利湿、芳香通窍为主，意在扶正祛邪，托邪外出，以四君子汤合玉屏风散加减，酌加蒲公英、薏苡仁利湿排脓；辛夷、白芷芳香化浊通窍；蝉蜕、地龙以加强祛邪通窍之力。全方健脾利湿而不过燥，扶正祛邪通窍。后以基本方为基础，或加佩兰、藿香同用， 以加强芳香化浊之功，或加桑白皮宣肺祛邪。本例以专方为主，随症加减，并配合滴鼻灵滴鼻及蒸气熏鼻、鼻窦负压置换等外治法，如此内外合治，多途径给药，故取得显著疗效。