施今墨治噎膈医案

      一、阴亏气滞



       贾某某，男，79岁。



       平素嗜酒，数月来情怀抑郁，食减便燥，渐至进食有时作噎，咽下困难。现只能进半流质食物，硬食已有2个月不能进矣。胸际闷胀微痛，饭后尤甚，有时吐白黏沫，口干，不思饮，大便干燥四、五日一行，夜寐多梦，精神萎顿，体重减轻，经北大医院检查，谓食管狭窄，未发现癌变。舌苔白而燥，脉沉涩。



       辨证立法：平素嗜酒，加之情志怫逆，气郁积聚，致使阴阳不和，三焦闭塞，咽噎不利，拒格饮食，渐至津液干枯，口燥便难。治宜顺气开郁，养阴润燥。



       处方：薤白10g，全栝楼18g，天冬、麦冬各5g，炒枳实6g，清半夏10g，油当归12g，代赭石15g，川郁金10g，旋覆花5g，广陈皮6g，火麻仁15g，桃仁、杏仁各6g，茜草根10g，淮牛膝10g。



       二诊：前方服3剂，诸症如前，胸际略畅，大便仍燥。加晚蚕沙10g，皂角子10g，再服五剂。



       三诊：服药5剂，自觉诸症有所减轻，能稍进馒头类食物，大便仍微干，2日一行，身倦少力。



       处方：薤白头10g，炒枳实6g，晚蚕沙10 g，川郁金10g，炒皂子10g，野於术10g，桃仁6g，代赭石12g，杏仁6g，旋覆花10g，淮牛膝10g，油当归12g，薤白头10g，火麻仁18g，栝楼24g，郁李仁6g，茜草根10g。



       解读 张景岳云：“噎膈一证必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行，酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，气不行则噎膈病于上。”



       何梦瑶云：“酒客多噎膈，食热酒者尤多。以热伤津液，咽管于涩，食不得入也。”



       中医无食管狭窄病名，综观脉症，是属噎膈之证。施师治疗此病常用调气润养之剂屡屡奏效，以旋覆代赭汤、栝楼薤白半夏汤加减为主，佐以桃杏仁、油当归滑润之药，二冬滋阴养津，郁金、枳实、茜草、陈皮等开郁顺气。药对是施师的用药特色，在此详析之。



       旋覆花——代赭石



       旋覆花消痰平喘，降气止呕，宣肺利水；代赭石平肝泻热，镇逆降气，凉血止血。旋覆花以宣为主，代赭石以降为要。二药伍用，一宣一降，宣降合法，共奏下气平喘、化痰止咳之功。



       全栝楼——薤白



       薤白温中通阳，行气散结，活血止痛；栝楼清肺化痰，宽胸散结，润燥滑肠。薤白辛散苦降，温通滑利，以辛散温通为主，散阴结而开胸痹；栝楼甘寒滑润，以清降为要，宽胸利膈而通闭。二药伍用，一散一收，一通一降，通阳行气、清肺祛痰、散结止痛、润肠通便益彰。



       栝楼、薤白伍用，出自《金匮要略》括蒌薤白白酒汤。治胸痹，喘息咳唾，胸背痛。



       栝楼、薤白伍用，古人善治胸痹。然胸痹一证，以痰浊、血瘀二者较为常见。属痰浊者，参合二陈汤（半夏、茯苓、陈皮、甘草）治之。属血瘀者，常伍以紫丹参、葛根、降香为治。若辨证准确，用药配伍恰当，均可收到事半功倍之效矣。



       桃仁——杏仁



       桃仁富有油脂，滑肠润燥，破血行瘀；杏仁质润多脂，行气散结，止咳平喘，润肠通便。桃仁入于血分，偏于活血（化血络之凝瘀），杏仁入走气分，偏于降气（降肺气之上逆）；二药伍用，一气一血，其功益彰，行气活血，消肿止痛，润肠通便，止咳平喘。



       天冬——麦冬



       天冬养阴清热，润燥生津，润肺止咳；麦冬清心润肺，养胃生津，养阴润燥。二药伍用，其功益彰，滋阴润燥，畅利三焦，改善咽下功能之妙用。



       火麻仁——郁李仁



       火麻仁滑利下行，走而不守，润燥滑肠，通便泻下；郁李仁体润滑降，下气利水，行气通便，滑肠泻下。火麻仁偏走大肠血分，郁李仁偏入大肠气分。二药伍用，一气一血，相互为用，气血双调，通便泻下的力量增强。



       火麻仁、郁李仁均为植物的成熟种子，都含有丰富的油脂，二药伍用，不仅可润肠通便，而且对食管狭窄诸症亦有治疗作用，若与油当归参合，其效更著。



       晚蚕沙——皂角子



       蚕沙祛风除湿，活血定痛，和胃化浊，升清，防腐；皂角子降浊润燥，润肠通便，祛风消肿。晚蚕沙升清为主；皂角子降浊为要。二药伍用，一升一降，升降协和，清升浊降、消胀软便甚妙。
       施师临证处方，习惯以晚蚕沙、炒皂角子并书，它出自清吴鞠通《温病条辨?下焦篇》宣清导浊汤。用于治疗湿温（指夏秋之季感受湿热之邪所引起的一种热性病，症见发热持续，头重身痛，胸脘痞闷，苔白腻或黄腻，脉濡）久羁，弥漫三焦，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下。吴鞠通云：“晚蚕沙化浊中清气，大凡肉体未有死而不腐者，蚕则僵而不腐，得清气纯粹也。故其粪不臭不变色，得蚕之纯清。虽走浊道而清气独全，既能下走少腹之浊部，又能化湿浊而使之归清，正人之不正也。用晚者，本年再生之蚕，取其生化最速也。皂荚辛咸性燥，入肺与大肠。金能退暑，燥能除湿，辛能通上下关窍，子更直达下焦，通大便之虚闭，合之前药，俾郁结之湿邪，由大便而一齐解散矣。”



       二药伍用，升清降浊甚妙。吴氏用此对药，以导湿浊从大便出，固具巧思。然，施老颇有发挥，告云：“二药参合，升清降浊，上能治头晕，中能消胃胀，下能通大便。”对于清浊升降失调引起的头晕、胃胀、腹痛，以及大便秘结难下，或初硬后溏者均有良效。皂角子以炒品为佳，因其滑肠润便，降浊通便的力量增强。



       栝楼——枳实



       栝楼甘寒滑润，既能上清肺胃之热、涤痰导滞，又能宽中下气、开胸散结，还能下滑大肠、润肠以通便；枳实苦温降气，善于破气滞、行痰湿、消积滞、除痞塞，为中焦脾胃之要药。
       栝楼能行善守，守多行少，以守为主，易于助湿碍胃（即腻膈）恋邪；枳实能行善走，破气行滞，以走为要，易于耗气伤正。故以栝楼之黏腻制枳实之行散，又以枳实之行散制栝楼之黏腻。二药参合，相互制约，相互促进，相互转化，共奏破气消积、宽胸散结、润肠通便之功。

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