基于数据挖掘的《临证指南医案》脾胃虚证用药规律研究

　　脾为脏、胃为腑，两者生理病理想通，亦存在明显区别，治疗时应采用不同的理、法、方、药。《内经》对脾胃气机升降的描述较为含蓄，至《伤寒论》已详细阐述了脾胃气机升降失调所致病证的病因、病机、治疗原则和方药，并且完善了脾胃升降和“脏腑相关”辨治体系，将脾胃理论运用于六经辨证和杂病辨证中，对脾胃分治思想及其理法方药均有具体分析，直到叶天士《临证指南医案》出现，脾胃分治的理论才得到广泛认可。为了更好地指导临床，本研究采用数据挖掘Apriori算法对《临证指南医案》脾胃虚证用药及配伍进行对比，分析叶天士脾胃分治学术思想。
　　1 资料与方法
　　1.1 数据来源及筛选
　　搜集《临证指南医案》[2]中脾胃虚证相关条文，凡条文中有“脾虚”“胃虚”“脾阳虚”“胃阳虚”“土虚”“胃阴虚”“脾胃虚”“中焦虚”“阳明虚”“太阴虚”等相关病证名者均予纳入。剂型涉及膏、丹、丸、散、汤、酒等，根据其主治加以鉴别，凡属脾胃虚证者收入，属其他病变所致继发改变者予以剔除。药物名称无法进行规范化且出现频次<3的如“坎气”“针砂”等，予以剔除。
　　1.2 数据规范
　　药物名称根据2010年版《中华人民共和国药典》[2]的药物名称进行规范，如“麦门冬”规范为“麦冬”，“川归须”规范为“当归”。有争议的药物如“桂”“桂心”根据医家的考证，将“桂”规范为桂枝，将“桂心”规范为“肉桂”；所有“半夏”类型仍按原书写作“半夏”。
　　1.3 数据录入
　　将数据录入Excel 2003，建立《临证指南医案》脾虚证、胃虚证、脾胃俱虚证3个用药规律数据库。
　　1.4 数据挖掘
　　采用SPSS Clementine12.0软件，选用数据挖掘方法中的频繁项集和关联规则。频繁模式能够反映方剂中频繁出现的药物及药物组合。关联规则挖掘发现大量数据中项集之间有趣的关联或相关联系[3]。
　　在关联规则中，设I={I1，I2，……，In}是项的集合。任务相关的数据D是数据库事务的集合，其中每个事务T是项的集合，T∈I。设A是一个项集，事务T包含A仅当A∈T。关联规则是形如A→B的蕴含式，其中，A∈I，B∈I，A∩B=φ。规则A??B在事务中成立，具有支持度s=support（A∪B）=P（A∪B）。置信度conf（A→B）定义为项集B对A的条件概率，即conf（A→B）=P（B?OA），表示在A出现的事务中同时出现B的比率。若对于规则A→B，conf（A→B）与conf（B→A）均较高，说明A只与B同时出现且B也只与A同时出现，称该规则为强相关规则。包含k个项的项集称为k-项集，满足最小支持度的项集称为频繁项集[4]。
　　应用Apriori算法，设定最小支持度为5%，最小置信度为0.800，分别计算单味药物、药物组合出现频次、支持度及置信度，分析脾虚证、胃虚证、脾胃俱虚证用药及配伍的联系与区别。
　　2 结果
　　共搜集《临证指南医案》中脾胃虚证相关医案421例，涉及处方525首，其中脾虚证92首、胃虚证276首、脾胃俱虚证157首。
　　2.1 脾虚证用药规律
　　2.1.1 脾虚证处方高频药物 92首脾虚证处方，共涉及96种药物，其中使用频次较高（≥14次）的药物及其支持度见表1。常用的药物按频次由高到低排序依次为茯苓、人参、白术、陈皮、厚朴、生姜、附子等。
　　2.1.2 脾虚证处方药物组合关联规则 92首脾虚证处方中药物组合关联规则按置信度排序见表2。药物组合“茯苓-陈皮”“茯苓-附子”“茯苓-泽泻”“茯苓-益智仁”“茯苓-山药”等联系紧密。
　　2.2 胃虚证用药规律
　　2.2.1 胃虚证处方高频药物 276首胃虚证处方共涉及170种药物，其中使用频次较高（≥28次）的药物及其支持度见表3。常用的药物按频次由高到低排序依次为人参、茯苓、麦冬、炙甘草、半夏、生姜、陈皮、大枣等。
　　2.2.2 胃虚证处方药物组合关联规则 276首胃虚证处方中药物组合关联规则按置信度排序见表4。药物组合“麦冬-北沙参-炙甘草”“麦冬-粳米-大枣”“炙甘草-粳米-大枣-麦冬”“麦冬-粳米-大枣-人参”“麦冬-扁豆-北沙参”等联系紧密。
　　2.3 脾胃俱虚证用药规律
　　2.3.1 脾胃虚俱证处方高频药物 157首脾胃俱虚证处方共涉及93种药物，其中使用频次较高（≥17次）的药物及其支持度见表5。药物出现频次从高到低排序依次为人参、炙甘草、茯苓、陈皮、白术、白芍、大枣、桂枝等。
　　2.3.2 脾胃俱虚证处方药物组合关联规则 157首脾虚俱证处方中药物组合关联规则按置信度排序见表6。药物组合“桂枝-饴糖”“茯苓-饴糖”“茯苓-炙甘草-桂枝”“茯苓-饴糖-桂枝”“桂枝-饴糖-茯苓”“茯苓-大枣-炙甘草”等联系紧密。
　　3 讨论
　　《临证指南医案》脾胃虚证条文遍布全书九卷五十门，如“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾”。可以看出，叶氏从脾胃论治不仅见于积聚、痞、噎嗝反胃、呕吐、脾胃等与脾胃关系密切的病种，而对脾胃虚为主要病机的其他疾病如中风、肝风、哮、喘、胎前产后等，都作了精辟的阐述，并分别论述了脾、胃的不同生理功能、病变机理、治疗原则，并运用于临床实践。
　　本研究表明，一方面，脾虚与胃虚联系较为紧密，在3种不同证型的处方中人参、茯苓、白术、白芍、陈皮、生姜应用较多。人参、白术有补益脾胃之功；陈皮、生姜有健脾醒胃之效；白芍有土中泻木的作用，暗合李东垣“补土必先抑木”的观点；茯苓除健脾渗湿作用外，还有通阳之效，叶氏认为，治疗湿温病“通阳不在温，而在利小便”。故上述药物在3种证型处方中均广泛使用。脾虚与胃虚亦可相互转化或同时出现，故脾胃俱虚证医案在脾胃虚证中占较大篇幅，两者联系紧密，不能完全割裂。   　　另一方面，三者亦有明显区别。导致脾虚的主要原因是湿困脾土，脾失其健运之功能。盖脾为湿土纯阴之脏，而湿为阴邪，最易伤人阳气，以致湿邪困脾，损伤脾阳，能产生一系列脾虚症状。《临证指南医案》中脾虚证以脾虚湿困、脾阳虚为主，故叶氏治疗本证，主要用温运脾阳法。叶氏认为茯苓通阳明，益智仁温阳醒脾，故方用茯苓配附子、茯苓配陈皮、茯苓配生姜、茯苓配益智仁等较多。
　　胃虚证处方与叶氏倡导的胃阴学说以及针对胃腑“通降为补”的学术思想相吻合。叶氏临床善用甘平或甘凉濡润之品以濡养胃阴，使津液来复，药物多选麦冬、沙参、粳米、白扁豆之属[5]。华云岫的按语道出叶天士治脾虚的真义：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”。此外，使用频次较高有姜、半夏、陈皮，用之以辛温通阳，升清降浊，纳谷化食。
　　受李东垣脾胃学说影响，叶氏认为可通过五行子母关系进行调治，如治咳嗽，“治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽”，脾胃中焦在疾病发生、发展过程中处于重要的地位，“经言劳者温之，损者益之，建中甘温，令脾胃清阳自立，中原砥定，无事更迁”，然针对不同病症，治疗亦有先后之次序，“然后天为急，舍仲景建中法，都是盲医矣”，“先理中焦，再当摄阴”。上述都体现脾胃中焦的重要地位，叶氏对于脾胃俱虚证的各种疾病，多采用仲景建中法加减，故在此证方药配伍规律中，桂枝、茯苓、饴糖、大枣、甘草的2种或多种药物关联程度较高。
　　概而言之，“脾宜升则健”，叶氏治疗脾虚证多用辛甘淡之品以奏温燥升提之功。辛甘入脾，辛能发散，甘能益气。清气下陷者用辛甘发散以主升主散，脾阳不足者以甘温热以补气助阳，脾虚湿困者则甘淡以补脾渗湿。“胃宜降则和”，叶氏认为治胃宜辛苦甘凉之品，方能起到凉润通降之作用。治疗胃虚证则多用辛苦甘凉，辛苦入胃，胃失和降者以苦辛主通主降，胃阴不足则甘凉濡润者、养胃益阴。“上下交损，当治其中”，凡病上焦与中焦，可从中焦脾胃论治，在脾胃俱虚证中，脾与胃皆不足，证情一般较单纯脾虚或胃虚为重，故培补中焦后天之本为首务，用药以甘温补中为主。
　　综上，本研究基于数据挖掘所得《临证指南医案》治疗脾胃虚证用药规律，与叶天士脾胃病学术观点高度吻合，并将其用药思路具体化，为中医临床医案整理提供参考。