漫话“随证治之”

显示全部楼层 · 2019-8-22 21:50:05

李可老师常告诫我们：临证处方用药，不但不要固执于西医的病名，有时连中医的病名也无须深究。此话听起来简单，却是李可老师几十年临床实践的历练之谈，是中医看病和取得疗效的关键所在。换成仲景的话，就叫“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”“随证治之”，最耐人琢磨，也是中医临床基本功的着力点。

　　治流感莫要紧盯病毒

　　今春南方应暖不暖，降雪骤冷，属“至而未至”之气候反常，流感遂行，亦有传至北方者。西医用抗病毒药，殊难奏效，尤其是高年体弱患者，屡屡危及生命。

　　患者张某，女，年届九旬。今年3月初，因患流感的保姆自南方归，迅即被染，经北京某医院打针输液抗病毒，数日未愈，病情转重。诊时见频频剧咳，三天三夜未食未眠，气息奄奄，已属危候。伴有发热（37.8℃）、恶寒、汗出。痰多色黄难以咳出，口苦咽干，喉痛，舌质红、苔黄，脉浮弦而稍数。此太阳、少阳、温病、痰浊、气虚、阴伤等皆兼有之，故杂合以治，药用：柴胡、赤芍、陈皮、紫苑、前胡、白前、白薇、连翘、黄芩、防风、甘草各10g，桂枝、苏子、沙参、茯苓、人参须各15g，生半夏20g，米壳5g，姜枣为引，水煎2小时服药1次。药进1/4剂后，即烧退咳减，当夜睡眠5小时，次日晨起，虽咳但不剧，痰易咳出，连进3剂而安。

　　又有黄某，女，58岁。3月初同被流感所染，亦经北京某医院打针输液抗病毒，病益重，亦三天三夜未食未眠，并曾因剧烈频咳而致晕厥，亦属危候。伴有发热、汗出、恶寒、头痛、喉痒、痰多色白难以咳出，夜间咳嗽尤剧，咳而遗尿，并有胸痛、腹胀、浮肿、二便不利，舌体胖淡苔白，脉缓滑而虚，右关为甚。此脾虚痰盛而又有营卫不调、肺失清肃、温病等诸多见证，以健脾益气、通调三焦为主，兼顾其余，药用苍术、川朴、陈皮、柴胡、甘草、瓜蒌、薤白、枳实、猪苓、桂枝、白芍、泽泻、杏仁各10g，野党参、桑白皮各30g，百部20g，桔梗、白前、葶苈子各15g，水煎服，3小时服1次，服1剂即烧退咳减，当夜睡6小时。效不更方，连进3剂，诸症渐退，遂以舒肝健脾药以善其后。

　　又有郭某，男，年65岁。亦被流感所染，发热、汗出、恶寒恶风、喉痒咳嗽而喘、痰多色白。舌质红、苔白，脉弦而虚，寸关为甚，此气虚营卫不调而又痰饮为患，所幸初病即治，尚未郁而化热，以祛风寒、调营卫、温化痰饮、肃降肺气为治，药用野党参60g，桂枝20g，白芍15g，柴胡、赤芍、防风、桔梗、干姜、细辛、五味子、川朴、杏仁、甘草各10g，麻黄5克，水煎3小时服1次，1剂而愈。

　　流感为时邪病，因岁运不同，寒温各异，加之老少强体质差别，故具体到每一个流感的患者症状表现不一。若以上3例，皆年过半百，属“精气过半”之老年人，故用人参或党参出入其方，意在扶正祛邪，余则寒之、热之、清之、利之、散之、敛之、降之、化之等各随其宜，若非如此随证治之，一律妄投金银花、板蓝根等抗病毒药，岂能取效于反掌间？

　　治脑血栓莫只知通栓

　　治脑血栓用活血化瘀通栓，此属天经地义。但许多患者用此法而不效，不能不令人深思。

　　去年11月收治一卢姓患者，男，80岁，1个月前因脑血栓住院，经输活血通栓药治疗未效。诊见口眼㖞斜，舌僵硬，言语不清，右臂弯曲不能伸直，手指不能握物，舌质红，苔薄白，左寸关脉浮稍数。浮者风也，师小续命汤意，疏以祛风之剂。药用麻黄、防已、桂枝、黄芩、赤芍、甘草、杏仁、川芎、升麻、附子、白芷、苏木、红花各10g，防风15g，野党参60g，水煎，1剂药分3日服之，每日又分4次服之（日3夜1服），并嘱服药期间居于密室不得受风。药进2剂诸症消失，续服1剂以资巩固。二诊，仅略有头昏，苔薄黄，左寸关略显弦大，疏平肝潜阳药数味，并嘱每日服野丹参粉20g，以防复发。

　　此例脑血栓患者之所以治愈，全凭其脉浮断为风邪所致。风从外来，必从外散，故以大队风药徐徐以进，使腠里渐开而经络之邪得以外散。又患者年高兼虚、兼火、兼湿等，所谓病不单来，杂揉而至，故药亦兼该，随证治之。

　　治便秘莫只用通下

　　治便秘要通便，似不二法门，然不愈者多矣。

　　患者马某，女，65岁。竟有30年之便秘史。1星期大便1次，甚至半月1次。体瘦如柴，求医无数，皆以通便药治之，而终未得效。诊见舌淡紫、苔白，脉弦而虚，右尺为甚。此肾阳虚所致，故予桂附地黄丸，早晚各1丸，服1个月后，每2天大便1次。服2个月后，每天大便1次。30年顽症痼疾，竟被小小丸药治愈。

　　又患者金某，男，73岁。便秘20年。被诊为“肠硬化”，每4～5天大便1次，且十分困难，服通便药无效。诊见面色黄暗，乏力寐差，纳呆胃胀，口干口苦，舌质淡暗，脉涩。诸般见症，以血瘀为主，令其冲服野丹参粉20g，日2次，数日后便秘有所好转，1个月后每日大便1次，且言几十年从未有过之通畅，全身诸般不适亦渐除。

　　又李姓患者，女，57岁。便秘有15年，常得服各种通便药，始能2～3天大便1次，排便无力，不畅而量少，伴小便不利，腹胀，腿及面目浮肿，舌淡苔薄白、中心稍黄，脉缓而虚，右关为甚。此脾虚之重症，遂以野党参100g水煎服。半个月后得以每日大便1次，且小便亦通畅，腹胀、浮肿等到症亦除。盖党参为健脾益气之要药，大剂与之，不仅便秘得治而余症亦除者，所谓“坐镇中州以运四旁”也。

　　便秘似属小恙，然患者亦苦不堪言，且数不清的疾病由此派生。以上3例所用之桂附地黄丸、野丹参、野党参，皆非通便之药，服之而便通者，乃“随证治之”之功也。

　　随证治之，体现中医治病的灵活变通，是中医的特色所在。（郭博信）

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