构建“知行合一”中医诊疗体系

　　?中医史上，任何一项伟大的创新，都有其强烈的时代背景。这种创新，往往不是出现在这段历史长河的起点，而是拐点。21世纪，涉及多病因、多系统的疑难复杂疾病将是中医大显身手的最佳舞台。


　　?中医的辨证论治，不是辨症状论治。辨症状是直观的、主观的、客观的。而辨证需要对一组临床表现进行抽提。这种证（知）和针对证的处方（行）是一个闭环的有共性的中医思维模式，是中医提高疗效的根本。


　　?基于现代诊断，摸索疾病的中医规律，抓住疾病的规律性和共性，重新分类、分期、分证，笔者在此基础上提出“知行合一”中医诊疗模式的两个核心：“态靶因果”处方策略和方药用量策略。


　　现代科学和技术促进了医学日新月异的发展，同时也给中医带来了巨大的挑战。在临床中，患者常带着明确的疾病诊断前来就诊，治疗过程中重视客观指标的改善。这对中医提出了新的要求：从中医角度，你如何看待现代医学诊断下的疾病？如何用中药改善现代医学的指标？


　　中医史上，任何一项伟大的创新，都有其强烈的时代背景。这种创新，往往不是出现在这段历史长河的起点，而是拐点。当今的中医遇到了理论和实践大变革、大突破的历史性机遇。时代的呼唤是最大的社会需求，也是医学发展的最强有力的推手。老年病、慢性病时代的到来，为中医发展创造了千载难逢的历史机遇。如果说20世纪，时代呼唤解决传染病、感染性疾病、外伤等急性病，历史把机遇给了现代医学，促进了急救医学的长足发展，那么21世纪，涉及多病因、多系统的疑难复杂疾病，将是中医大显身手的最佳舞台。有了近二百年的西学东渐，有了一个甲子的中医、中西医结合研究的积淀，中西医互相借鉴，诞生出独具中国特色的现代中医学，将是对世界医学的贡献。


　　如何确切提高中医疗效，使之可重复可推广？在现代医学背景下，重新构建中医诊疗体系，既是中西医结合的必由之路，亦是中医临床的迫切需求。笔者经过几十年思考及实践，绘制出一套新蓝图，构建了“知行合一”的中医诊疗模式，即改变传统中医对疾病认识的短板（知），重新梳理临床诊疗策略（行），根植传统中医的沃土，插上现代科学技术的翅膀，希冀临床各科的专家学者共同参与构建这座新中医大厦。


　　知（屋顶）：如何认识疾病——对疾病重新分类


　　中医的个性化治疗其实暗含了两个层次，一是面对不同患者的个性化辨证施治，这是中医的优势所在，必须肯定和发扬；二是不同的医生对“证”的个性化认识，这些认识基本上是依赖于医生个人的中医理论水平和临床经验，做出的个体化理解和判断，结果往往会出现十人十方。这导致了中医疗效难以稳定、无法重复，经验难以传承。中医的辨证论治，不是辨症状论治。辨症状，是直观的（体征）、主观的（医生）、客观的（主诉），无需抽提。而辨证不同，就需要对一组的临床表现（包括症状和体征）进行抽提，如瘀热证、水热互结证、厥脱证等。这种抽提出来的证（知），和针对证的处方（行），是一个闭环的有共性的中医思维模式，这是中医提高疗效的根本。


　　异病同治，是指虽然不同的疾病有其共性的证候，但不同的疾病有各自的基本规律。比如说心脾两虚证，失眠的心脾两虚、冠心病的心脾两虚、溃疡性结肠炎的心脾两虚。虽然心脾两虚是共性，但其本质上是不同的，这个本质即是现代医学诊断背景下的不同疾病。其病因、病机、病性、病位以及预后、转归可能都有所不同。这并不是说中医要照着西医的诊断来开药治疗，而是说要在共性（病）的背后，找到它的个性（证）。过去的中医不谈共性（现代疾病病名），是因为没有条件。现在已经有了现代医学的明确诊断，已经知道了疾病的共性规律，仍用固有思维的证，来面对现代医学的病时力有不逮。必须调整思维模式，基于现代诊断，摸索疾病的中医规律，抓住疾病的规律性和共性，重新分类、分期、分证。


　　整体观是中医的核心思想之一，但是整体观不应该只关注刻下的患者整体状况，还应该包括时间上的整体，要关注整个疾病发生、发展的全过程。只孤立地对刻下症进行辨证论治，没有一个连贯的时间轴概念，可能会造成整个治疗方向的错误，这很大程度上导致了中医的疗效的不确定和经验的难以传承，所以必须重新用中医思维思考疾病。依据现代医学提供的疾病生理病理过程，重新对疾病进行分期。


　　师古不泥古，笔者认为现代医学诊断，为中医群体化研究的同质性提供了基本保障；专科专病，为中医总结同一类疾病的规律提供了丰富的病源。所以中医必须深化对疾病的认识，按中医思维对不同现代医学诊断的疾病重新命名，并进行分类、分期、分证。在多年实践中，笔者尝试了用两种疾病作为范例进行探索：如急性病—SARS—肺毒疫；慢性病—糖尿病—糖络病。


　　通过命名SARS为“肺毒疫”，如此病理病机一望便知：病位在肺，病理产物是毒，疾病性质是“疫”（传染病）；又将其分类分期分证，分为潜伏期、发热期、咳喘期、喘脱期、恢复期五期，各期根据中医核心病机再分若干证型。将糖尿病命名为“糖络病”，明确该病的表现在“糖”（控制血糖为要），核心在“络”，提示早期治络，全程治络的并发症防治理念。在分类上，提出胖型（脾瘅）和瘦型（消瘅）两种不同类别的糖尿病；在分期上，又将肥胖型糖尿病分为“郁—热—虚—损”四期，各期细分不同证型。由此，为糖尿病的全过程，构建出了一套完整的中医理论体系。从横向（疾病全程）和纵向（刻下证候）把握全局，实现对疾病的全面认知。


　　行（梁柱）：如何治疗疾病——切实提高疗效


　　为了切实提高临床疗效，经过多年思考和实践，笔者提出了“知行合一”中医诊疗模式的两个核心：“态靶因果”处方策略和方药用量策略。


　　“态靶因果”临床处方策略


　　面对多因、疑难、复杂疾病，中医在整体观指导下的“调态”理念，将为这些疾病的治疗提供重要思路和注入极大的活力。“态”是对疾病阶段的划分。每一个阶段里，可能会有若干个常见的证。态与传统所称证有所区别，证即是根据患者刻下症状表现归纳的具体证型，即辨证论治的证；态的范围更加宽泛，是在疾病发展过程中，疾病不同阶段的发展态势，态是在疾病整体认识过程中提出的概念，是一个连续的、动态的过程。态下可细分为若干具体的证型，而对态的把握也是对疾病不同阶段核心病机的思考和归纳。


　　靶，指治疗的靶向性，包括症靶（针对症状）和标靶（针对临床理化指标）。症靶之药，可以充分借鉴古今文献和已有的经验，但标靶不同，古代文献可参考者少，主要是利用现代中药药理研究的成果，把有效改善客观指标的药，按中药属性归类，回归中医理论中运用，使之变成标靶之药。


　　本态之前就是因，本态之后就是果。每一位患者的态（状态、生态、动态、态势）是个性化的，这是中医区别于现代医学的优势和特色。通过调态，恢复机体阴平阳秘的状态，使体内自愈系统有效地发挥作用。


　　举个例子：一个糖尿病患者，表现为大便黏臭（抓主症为症靶），属肠道湿热证（求证，本态处在郁—热—虚—损的热态阶段），血糖高（标靶），就选择靶方葛根芩连汤。再审热态的因—郁态还是否持续存在，有就兼顾开郁；继看热态后面的果—虚态是否需要预防，需要就兼顾补虚。总之，态靶因果处方策略，治的是当下，关照的是全程，处方具有清晰的思路，把治疗的主动权始终牢牢把握在医生的手里。


　　态靶因果是结合现代疾病诊断的模式，提高中医疗效的必备抓手，不是空穴来风，而是实践了几十年的，已经推广运用得到了实践证明正确有效的实用处方策略。所以，态靶因果的处方策略，就是在厘清某一疾病分类分期基础上，兼顾本态前后态，辨症求证寻靶。


　　构建方药剂量理论框架


　　中医不传之秘在于量，古代江南医门世家秘传《伤寒论》，传方不传量，可见药量差别与疗效干系匪浅。经方狭义是指《伤寒杂病论》之方，其剂量研究长期以来处于误、乱、惑、缺状态。


　　笔者自1983年起系统考证《伤寒论》本原剂量，并按此剂量尝试治疗流行性出血热、慢性肾衰竭等各种急危重难疾病。2009年起，带领团队主持开展了973项目“以量—效关系为主的经典名方相关基础研究”，历经五年。对比了经方、名老中医、一般医院药方发现，前两者用药与后者相比，经方药少而精，药专力宏。现代处方大多整方味数多，单味药剂量小。傅延龄教授团队通过文献分析，药物实测分析，重量比例分析，煎煮提取分析，有效性分析，临床安全性分析等，确证了经方一两折合13.8克，而不是后世传承的“古之一两今之一钱”，相当于3克这个剂量。


　　经方1两折合13.8克能否直接应用于临床？团队将经方1两分别按照15克、9克、3克折算，分为高、中、低和安慰剂组，开展了以葛根芩连汤治疗2型糖尿病、麻杏石甘汤治疗小儿病肺炎、大承气汤治疗不全性肠梗阻等经方治疗急危重难疾病的临床试验。得出的结论是中、高剂量组疗效优于低剂量组和安慰剂组；而中剂量和高剂量之间没有统计学差异。证实经方具有较宽的剂量范围，合理用量能够明显提高临床疗效，同时综合文献、药理、药学、药化等多项研究结果，系统证实了中药量效关系的存在，揭示了中医临床中药用量规律。提出了“随病定君，随症施量”临床中药用量策略以及量变致新、量变致反、症量相应等量效变化规律，构建了方药剂量理论框架，从剂量角度为提高疑难危重症临床疗效提供了切实可行的路径。


　　笔者团队通过文献荟萃、问卷调查、专家咨询及临床研究，从疾病、处方、药物和患者等多角度综合考虑，提出方药临床用量策略；并由中华中医药学会方药量效研究分会专家组通过《美洲中国医学杂志》共同推荐：①预防用药、慢病调理时，经方1两可折合1～3克应用；②治疗一般疾病时，经方1两可折合3～6克应用；③治疗急危重症，经方1两可折合6～9克应用。


　　总之，历史的拐点是最大的机遇，中医学的复兴已经初见曙光，但这个机遇，转瞬即逝。《道德经》曰：“大制不割。”中医需要的正是自我改变的勇气和决心，我们要牢牢地抓住这次千载难逢的历史机遇，使中医重新回到世界医学舞台，能与多学科最新成果对话的舞台，插上科学与技术的翅膀。敞开胸怀，迎接新时代的八面来风；打开疆界，汲取现代医学最新成果。在继承优秀传统医学基础上，构建新的医学体系，中西医走向大同，这是时代赋予我们的使命。（仝小林 中国中医科学院广安门医院）