仲景为何以杏仁代麻黄

●仲景明言“见病知源”，“源”即是病本，“见病知源”即辨证求本之意。机械地按仲景书中举出的有限例子来“方症对应”是非常不可取的。


●药，指药物本身固有的功能；用，指药物临证的具体运用。研究中药功效应分清药与用的问题。


●在有下焦阳气不足的潜在危险时，仲景本着“既病防变”的原则，需用麻黄时，将着眼点更多地放在“治本求本”的高度而不是“症状”层次上，因此舍麻黄不用而以杏仁代替，仍是“用其利必先避其弊”之意。


●对于病症和方药功效都应该“求于本”，只有方药的核心机理与病症的核心机理丝丝入扣，才可能“既有近效，更求长效”。


《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之，其证应内麻黄……”是说从饮逆形肿一证而论，用麻黄最好。但仲景不用麻黄却用杏仁代替。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》云：“伤寒表不解，心下有水气……小青龙汤主之……若喘，去麻黄，加杏仁半升……麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。”在这里，现存的《伤寒论》原文出现了矛盾：一说若出现喘要去麻黄加杏仁；一说仲景的用药思路是麻黄主喘，这里若出现喘要去麻黄，怕不是仲景原意。那么，到底仲景原意是什么，临床该如何应用呢？


应“知犯何逆”论治


“观其脉症知犯何逆”之“逆”，有学者撰文称“逆”就是病机，是病本，笔者甚为赞同。“观其脉症”是医者都会做的，而能不能探究到真正的“逆”，与医者水平有关。《伤寒论》序中仲景明言“见病知源”，“源”即是病本，“见病知源”即辨证求本之意。仲景一再告诫不可“忽弃其本，华其外而悴其内”，不可“头痛医头脚痛医脚”，然而当今还是有很多学者机械地按着仲景书中举出的有限例子来“方症对应”，这是非常不可取的。


分清中药的“药”和“用”


山东中医药大学姜建国教授认为，古今研究中药功效的著述有一个通病，即“不分药与用，不分主与次，面面俱到，未及本质。”研究中药功效应分清药与用的问题，“药，指药物本身固有的功能；用，指药物临证的具体运用。中医临证用药，用的学问远远大于药的学问。这是因为药是有定规的，用却是圆活的……”中药的用与药物的核心功效相混淆，只能让人学到“麻黄主喘”，“麻黄治肿”。却学不到“麻黄为什么治肿、治喘”；“麻黄治什么样的肿、什么样的喘”；“什么时候不能用麻黄治肿、治喘”。


对以杏仁代麻黄的解释


笔者认为，麻黄的核心功效是“发其阳”（语出《金匮要略》），通过“发其阳”实现其“发汗解表”、“宣肺平喘”、“利水消肿”、“宣通闭阻”等诸多功用。李心机教授以“用麻黄者，以麻黄发其阳故也，不用麻黄者，亦因麻黄发其阳故也”来总结小青龙汤治喘时麻黄的去留问题。“外寒内饮，下焦阳气不虚，则留用麻黄；若外寒内饮，下焦阳气不足，则去麻黄”，这就解释了小青龙汤治喘去麻黄的机理。小青龙汤证本有潜在的下焦阳虚为基础，这个可以“水气”的成因和小青龙汤“若噎”去麻黄加附子的变化作为佐证。刘渡舟反复强调用小青龙汤需中病即止，止后及时使用苓桂术甘剂善后也是注意到下焦阳虚，要防止发越下焦虚阳之意。《金匮要略》文中的“形肿”也在使用小青龙汤后出现，想用麻黄却没有用的原因与上同，不再赘述。


不用麻黄就一定要用杏仁吗？这就涉及到了杏仁的核心功效问题。姜建国教授认为：“一言以蔽之，杏仁主降肺气。即《神农本草经》‘下气’之谓也。”《古今药方纵横》将杏仁的核心功效定位在“润降”，与《神农本草经》所述大同小异。以“下气”的杏仁代替“发其阳”的麻黄的原因，《本草便读》讲得很好：“杏仁之性似无辛味。似乎只有润降之功，而无解散之力，但风寒外来，肺气壅逆，不得不用此苦降之品，使气顺而表方得解……”杏仁“润降”、“下气”，作用的靶点在气，气顺则表解，气顺则喘解，气顺则肿解。不可用“发”之麻黄，则用“下”之杏仁，都可以达到“气顺”的目标。


前文讲到的喘、肿的核心机理皆在于肺气不调，如果没有下焦阳气不足，则麻黄宣肺顺气较速；如果有明显的、或者潜在的下焦阳气不足，则“发其阳”不可用，退而求其次使用杏仁替代。仲景方中麻黄、杏仁同用的方子也有很多，其治疗的核心机理不外肺气的宣降。


临证当于“治本求本”处着眼


综上所述，笔者认为在有下焦阳气不足的潜在危险时，仲景本着“既病防变”的原则，需用麻黄时，将着眼点更多地放在“治本求本”的高度而不是“症状”层次上，因此舍麻黄不用而以杏仁代替，仍是“用其利必先避其弊”之意。这也告诉当今医者对于病症应该“求于本”，对于方药的功效应该“求于本”，只有方药的核心机理与病症的核心机理丝丝入扣，非常吻合，治疗才可能取得好的效果。这里讲的效果不仅是当下有效，更指患者身体长久的健康，即“既有近效，更求长效”。