张锡纯活血化瘀思想探析

张锡纯为近代中西医汇通学派的代表医家之一，所著《医学衷中参西录》勤求古训，师古而不泥古，衷中参西，在中西医结合学术思想的形成和发展历史中具有重要的地位。他不仅在人体生理、病理的中西理论汇通和药物功效及运用方面作了大量有益的探讨，而且在杂病的治疗上积累了丰富的经验。其中，对血瘀理论多有创见，在其《医学衷中参西录》174首方中，具有活血化瘀作用的方剂27首，运用活血化瘀法颇具发挥。本文就其活血化瘀学术思想和运用特色作一探讨。


对血瘀证的认识


张锡纯论瘀，推崇仲景，并对王清任治瘀大法称赞备至。张氏论瘀有以下两方面。


瘀为劳之根由，劳必兼瘀


张锡纯认为：“人身经络，皆有血融贯其间……血一停滞，气化即不健运，劳瘵恒因之而成。是故劳瘵者肌肤甲错，血不华色，即日食珍馐服参苓，而分毫不长肌肉，壮筋力。或转消瘦支离，日甚一日，诚以血瘀阻塞其气化也”；“劳瘵者多兼瘀血”；“其瘀多在经络”；“其瘀多在脏腑”。统其治法，皆可与十全育真汤治之。分其治法，病在经络宜资生汤加当归、丹参；瘀在脏腑之剧者，可用理冲汤或理冲丸理气活瘀，消坚破结，通血海瘀滞。然治此等症，若只知破血、通血，“往往病犹未去，而形已先伤”。宜培补元气真阴，配合通气活血逐瘀法。


瘀为痛之原因，不通则痛


中医认为，经络气血瘀滞不通是造成疼痛的根本原因。痛证无论虚实，总与气血瘀滞有关，因此活血化瘀、调畅气血是痛证最基本的治疗法则。在“治气血郁滞肢体疼痛”的8个方剂中，每方均使用活血化瘀法，尤以活络效灵丹最具代表性。该方以当归、丹参、乳香、没药四味活血化瘀之品组成，广泛用于治疗各种疼痛：腿疼加牛膝，臂疼加连翘，妇女瘀血腹疼加生桃仁、生五灵脂，疮红肿属阳者加金银花、知母、连翘，白硬属阴者加肉桂、鹿角胶，疮破后生肌不速者加生黄芪、知母、甘草，脏腑内痈加三七、牛蒡子。这些灵活的加减之法，都充分反映了张氏在治疗疼痛时对活血化瘀法的重视和丰富经验。


对活血化瘀法的运用


气血相关，活血化瘀不忘补气


中医气血理论认为，气为血帅，气旺则血畅。由于化瘀之品大多有耗气之弊，故张氏对血瘀证患者，即使无气虚征象，也在化瘀之时佐以补气。张氏“尝用三棱、莪术各三钱，治脏腑间一切癥瘕积聚，恐其伤气，而以黄芪六钱佐之，服之数十剂，病去而气分不伤，且有愈服而愈觉强壮者。”（《治阴虚劳热方·十全育真汤》）在《医学衷中参西录》中，有较多的自拟方和治验医案，为张氏一生之经验结晶，其中运用益气活血法的占相当的比例，治病近20种，涉及内、外、妇科，范围已明显超越前人。


在补气药物的选择上，张氏首推黄芪，盛赞“其补气之功最优，故推为补药之长”（《黄芪解》），故在《医学衷中参西录》一书中，大凡益气活血之方必用之。其次是白术、党参、山药，常取一二味以助黄芪之力。活血药中，当归因其能活血又能生血，内润脏腑、外达肌表而深得张氏重用。乳香与没药、三棱与莪术为张氏喜用之药对，每择其一对用之，其中三棱与莪术多用于瘀在脏腑，如虚劳、癥瘕等证，并能开胃增食；而乳香与没药多用于瘀在经络，如痹证、胁痛等证，并以止痛见长。另外，鸡内金、川芎、丹参、桃仁、红花、牛膝等也常被选用，而鸡内金因“能化瘀血，又不伤气分，尤适于气分虚甚者”。


活血止血不留瘀


出血证治疗的关键在于出血，而止血过程中往往可能出现血瘀于局部不能消散成为瘀血，导致血瘀证的出现。因此，在治疗出血证时，应注意在止血的同时防止出现血瘀。


张氏在治疗出血证时十分重视这种病理关系，突出活血化瘀法在出血证治疗中的作用，特别是在治疗吐衄血、咳血等的治疗中。他认为：“吐衄之证，忌重用凉药及药炭强止其血。因吐衄之时，血不归经，遽止以凉药及药炭，则经络瘀塞，血止之后，转成血痹虚劳之证。”并有“论治吐血衄血不可但用凉药及药炭强止其血”的专论。故其止血之方，多伍以活血之法，其代表方如化血丹，方中“三七与花蕊石同为止血之圣药，且又化瘀血而不伤新血，以治吐衄，愈后必无他患”。药用三七6克，花蕊石10克，血余炭3克，寥寥数味，止血活血兼备，药专力宏，用于治疗咳血、吐衄、二便下血等。另外，张氏还承《内经》之法，将具有止血活血作用的药对海螵蛸与茜草，用于治疗血淋及溺血（如理血汤）、女子月经多且久（如安冲汤、固冲汤）等。


通补胃腑，气血流畅不壅滞


中医理论认为，六腑传化物而不藏，以通为用，用药也以通为补。活血化瘀可以使六腑气血流通，正是中医“通补”之法在胃肠病治疗中的运用。


张氏在治疗脾胃虚弱之证时，常在调中健胃、补益脾土的同时，辅以活血化瘀法，意在利用活血化瘀药的流动之性，达到补而不滞之目的。“后天资生纳谷为宝，无论何病，凡服药后饮食渐增者易治，饮食渐减者难治。三棱、莪术与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食”。可见，张氏十分重视脾胃功能在疾病治疗中的作用，在健脾胃时伍以活血化瘀法，如十全育真汤等方，既可助补脾健胃之品，加强其补益之功，又可利用其流动之性，防止滋补滞腻。


综上所述，张锡纯丰富和发展了活血化瘀法，并在临床上灵活运用，为后世医家启迪思路，非常值得我们学习借鉴、深入探讨。如益气活血法，除用于气虚血瘀证外，尚可用于单纯的气虚证或血瘀证，临床上，益气活血法已被广泛应用于心脑血管病的临床治疗，体现了中医学的“治未病”思想。