中医需有“术”更需有“道”——兼答李彦坤医师问

近来，笔者和余晖医师所作“冯世纶临证实录”系列文章，在读者中产生了一定的反响，有肯定，也不乏争鸣与意见。6月30日贵报刊登了河北省沙河市中医院李彦坤医师对这些文章的看法，并提出“在第十五篇《痹痛病在厥阴太阴》中，作者既然认为柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里之寒，为何还要提太阴虚寒之‘便溏’”的问题。笔者在此作一解答。


“令笔者感兴趣的是，如从脏腑、经络角度作解，本方证当有脾虚、脾寒（或太阴虚寒），其用方重要指征之一就是便溏。但冯世纶老师依八纲释六经，认为本方证当有便干，即148条所说‘阳微结’。”这是原文内容。笔者之所以故意提到这种认识上的差异，唯一目的是想引起中医临床者的思考，思考中医，思考中医临床。


两种不同的认识


柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条，对该条文和该方的解读，冯世纶的老师胡希恕先生和伤寒大家刘渡舟先生分别提出了自己的认识，选录于下。


胡希恕先生在《胡希恕伤寒论讲座》该条文下开首就说：“此方常用。”接下来解释：“胸胁满微结，胸胁满为柴胡证，微结，里面微有所结，结得不厉害，但是有所结。我们用柴胡桂枝干姜汤，就是个（人）体会，各注家都没这么注，这个柴胡桂枝干姜汤利于大便干，这也奇怪，有人一看又有干姜，又有桂枝，就认为偏温，其实这个药，大便稍溏，用它就是要泻的。所以微结，就是里头微有所结，（只）是结得不像阳明病及结胸病那样结得凶。”又说：“在临床上有无名的低热，用此方很好，没有其他的表证，但现些柴胡证，我用此方治低热，治得很多，找不出来什么原因，如肝炎低热的用此方可解除。”“花粉本身有润下的作用，再加上咸寒的牡蛎一起，有通大便的作用。”


刘渡舟先生在《伤寒论诠解》中指出：“根据本方的药理作用和临床实践，用之治疗少阳病而兼太阴脾家虚的证候，确为对证之方。与大柴胡汤治疗少阳病而兼阳明胃家热实的证候相对比，恰有寒热虚实对照鉴别的意义。少阳不但为表里之枢，也为阴阳之枢，故临近于太阴。当少阳病内及太阴之时，则可见脘腹胀满、便溏不调、脉缓无力等证。在临床上某些慢性肝病的患者，常可见到这类证候，它既有口苦、口渴、心烦、胁痛等肝胆热郁之证，又有便溏、腹胀、纳差等脾胃虚寒之象。由于本方寒热并用，肝脾同治，既清肝胆之热，又温脾胃之寒，故用于治疗这类寒热错杂的肝脾疾患，疗效卓著。”


我们从这两段文字中可以看出，两位老先生都是从临床角度解读的。我们可以确信，两位老先生都是实话实说，彼此在临床上也就是这样用的。


问题出来了。同一方证，便干和便溏截然相反，而两种说法又都是来源于实践，都没有错。为什么？


类似的问题，中医临床者需要思考，中医需要思考。


我的解释


对这一问题的解释，至少有两种可能：一是两位老先生所说的方证的内涵不同，或者不完全相同。这种现象在中医学术界的争鸣中经常可以见到。


在对本方证解读中，我们可以注意到，刘渡舟先生对本方的临床运用，着眼于肝胆郁热和脾胃虚寒，并没有涉及到表证，方中桂枝配干姜，意在“通阳化阴以行三焦”。而胡希恕先生对本方的临床运用，更多的提到“低热”，并且提出：“此方合用桂枝甘草多少有解表（的作用）。”联想到清代医家柯韵伯在《伤寒来苏集》中也有过类似认识：“小柴胡加减之妙，若无定法，而实有定局矣。更其名曰柴胡桂枝干姜，以柴胡证具，而太阳之表犹未解，里已微结，须此桂枝解表，干姜解结，以佐柴胡之不及耳。”


在分门别类与涵盖各家中明确与完善中医各种概念的内涵与外延，这是中医理论建设中需要逐步解决的问题。


二是在这一具体问题上，中医理论滞后于临床。两位老先生的认识俱来自于临床实践，彼此的理论认识不能解释或包涵对方的实践，这就需要用一种新的认识、新的理论来解答和指导。中医来源于实践，但实践本身仅是“术”而已。作为一门完整而成熟的学科，仅有“术”是远远不够的，必须完善“术”之上的“道”。也就是说，完善和发展中医理论体系是中医学发展过程中的必需。


至于李彦坤医师问题中是不是还有另外一层意思，那就是“你在文字中传承的是胡希恕先生、冯世纶老师的学说，没有必要提到别的学派的认识呀？”。笔者始终认为，中医学中流派纷呈、各家争鸣，极大地丰富和发展了中医学，同时也为后学者提供了成长的沃土。张仲景不也提倡“博采众方”、反对“各承家技”嘛（如果《伤寒论》序言确实出自张仲景之手的话）！元代医家王好古在这一方面为我们做出了榜样。王好古学宗易州张元素，属“易水学派”传人，但他并没有排斥同时代的“河间学派”，他在《此事难知》一书中中肯地提出了自己的认识：“近世论医，有主河间刘氏者，有主易州张氏者。盖张氏用药，依准四时阴阳升降而增损之，正《内经》四气调神之义，医而不知此，是妄行也；刘氏用药，务在推陈致新，不使少有怫郁，正造化新新不停之义，医而不知此，是无术也。然而主张氏者，或未尽张氏之妙，则瞑眩之药，终莫敢投，致失机后时而不救者多矣；主刘氏者，未悉刘氏之蕴，则劫效目前，阴损正气，遗祸于后日者多矣！能用二家之长，而无二家之弊，则治法其庶几乎！”


行文至此，对柴胡桂枝干姜汤方证，笔者有一个不太成熟的想法，提出与诸位同道共同探讨。可不可以这样认为：如果我们从“外感”立论，治疗着眼于“邪”，那么柴胡桂枝干姜汤证重在邪气郁结，临证当见郁结所致大便偏干。如果我们从“内伤”立论，治疗着眼于“正”，那么柴胡桂枝干姜汤证重在脏腑功能失常，临证当见脾寒所致大便偏稀。当然，胡希恕先生、刘渡舟先生，以及笔者恩师冯世纶先生都不会认同这一想法，笔者也只是偶一思及而已。