把辨证论治十法融入中医病案

辨证论治是中医学的精髓和规矩、治疗学的准绳与核心，体现于审证求因、审因辨证、据证立法、依法组方、权变加减、剂型合宜、途径最优、煎服用法、心理调适、饮食护理等环节，概称“辨证论治十法”。其中每一法对疗效都有直接影响，能否准确、完整地将之落实到每一个病案中，是诊疗成败的关键。试将“辨证论治十法”细化于书写现代中医病案中，为规范辨证论治、中医诊疗文书档案作参考。


古代中医诊籍的由来


诊籍，即病案。诊者，诊治也；籍者，记录也，记录着一个病案诊治的过程与结果。诊籍乃西汉名医淳于意首创，据《史记·扁鹊仓公列传》记载，淳于意诊籍中既保存有西汉以前的医学理论文献，又如实地记录了他治疗疾病的成功经验和失败教训，是我国最早的病案雏形。


随着医学发展，学术进步，中医病案内容更加丰富多彩，价值更高，成为学术经验之载体，理论实践结合之范例，故有“好病案是本书”、“读医不如读案”之说。


现代中医病案的书写


项目 包括患者姓名（公开发表时隐去真名、电活等隐私）、性别、年龄、职业、籍贯、住址、电话、首诊时间等项目。各有意义，均应记录，以便追访，亦示史料真实性。


现状 包括主（代）诉、主症及发病、加重时间、现病史、四诊望闻问切所获信息、现代医技检验参数等。如实、扼要、有序、朴实描述，忌用形容词，为论析辨证提供依据。


病史 包括病名、患病时间、是否治愈，生活史，生育史，月经史、末次时间。既要了解现状，又要了解既往，历史地看问题，才能全面、透彻，一目了然。


论析 以中医理论对症状、体征加以分析论证，必要的现代科技检查参数只作参考，探求其发生的原因，谓之“审症求因”。为进一步“审因辨证”提供依据。从疾病发生的原因，分析论证、探求其形成一系列症状、体征间的内在联系机理，即透过现象看本质，谓之“审因辨证”，以便确认“本证”形成的病理机制和结论，即病机，是“证属”何证的定性依据，为进一步“据证立法”提供依据。“审症求因”、“审因辨证”是论析的主要内容。


证属 是论析的结论，即病机。如证属“脾胃虚寒证”。


立法 根据论析结论之“证属”何证，确立相应、适宜的治法，称之谓“据证立法”。如属“脾胃虚寒证”，即可立“温中健脾”的治法，为进一步“依法选方”、“权变加减”组方提供理论依据。


方药 “依法选方，遣药组方”。根据证型所确立的治疗方法，优选适宜的方剂，并根据此人、此证、此时、此地的具体情况而权衡变通、加减，使之完全适宜。如或遵某方，或以某方加减，或以某方之义化裁，或自拟方。另起行，按君、臣、佐、使，遣药组方，斟酌剂量，特殊炮制、用法均应脚注说明，即处方。


用法 详细说明以上处方的最合宜的剂型、制法，用法、用量。内服：次数、餐前、餐后、温服、冷服、频服、顿服。外用：部位与方法等等，必须有详细医嘱。


方义 即方解，是对“辨证论治”的诠释。如果说论析是“辨证”，方义就是“论治”，辨证与论治是病案中体现理论与实践有机结合的两个重中之重，突显一个医师理论与实践结合的临证论治水平，直接影响治疗结果。


方解就是对处方的解释。首先按已明确的证型、治法，针对性选方、遣药，一一有序论证，阐明其合理性，使理法方药丝丝入扣。从已知病因、证型、病机、治法、处方中，按君、臣、佐、使为序，从药学理论、性味、归经、功能、主治、现代研究成果诸方面，选择性引证，逐一阐明四组药物各自配伍应用的合理性，尤其君药、臣药，当重点详论；佐药，是针对兼症或反佐，必要者亦应特别论述；使药，多有引经、报使、调和、校味作用。然后归纳综合全方配伍后的功能。


调护 是精神心理的调适和物质需求的满足。凡与调养、护理、饮食、宜忌、劳逸、起居等有关者，本着不违病机、有利康复的原则，除医护本身做到外，都要一一嘱咐患者或家属，以期配合医疗。


按语 这是辨证论治全程述评的点睛之笔，大致有首诊、复诊、总评之分。


首诊病案，根据治病必求于本、急则治其标、缓则治其本的原则，点评辨证、标本、缓急、次第有序的治疗计划，以及某些特别需要说明之处、注意事项、预后、转归等。实践是检验真理的唯一标准，预言在先，结果在后，放在临证实践中去检验。


复诊时点评、论证上次治疗成功、失败之处，调整、确定本次诊疗处理意见，或药证相符，继服上方；或效不更方之原因；或改弦易辙之根据；或依方加减的理由。


总评须综观全案，依次评点。一般针对本病案的成功经验和失败教训，实事求是，扼要评述，得出结论。应突显辨证论治、治病求本、抓主要矛盾的诊疗技巧。亦可由感而发，触类旁通。如在吐泻脱水案中忆起邻居老太太，因急性胃肠炎脱水、失治，而致脑血拴形成的教训，以作警示。类同有别者，罗列、排比、鉴别，以广其法、增其识，温故而知新。如在泄泻案中，列急泻、慢泻、暴泻、菌痢、久痢、溃疡性结肠炎等类病症的比较、分析、鉴别。有话则长，无话则短，灵活自便，抒发己见。


要真正落实“辨证论治十法”


辨证论治水平的高低，病案是最好的见证，一个临床大家的病案之所以受欢迎，就是论治水平高，按语写得到位，故有“读医不若读案”之说。因为读医者，读医学理论书也，以医学理论为主；读案者，读病案也，好的病案往往是医学理论与临证实践紧密结合、理法方药丝丝入扣、且一一阐明，并经实践检验过的鲜活实例，体现了辨证论治的全过程。所以要重视、完善、发展中医诊籍，写好现代中医病案，为总结经验，寻找规律，继承创新，积累翔实资料。


一个完整的好病案，简直就是一本书。作为一个临床医师，就应认认真真、一丝不苟，去实践辨证论治的全过程，把辨证论治十法真正落实到辨证论治全程的每一个环节。