论精方与围方

纵观古今医家临证处方，大体可分为两类，一类以药少而精为特点，可称之为精方；一类则是以药多而广为特点，可称之为围方。精方，即精简精巧之意；围方，即围攻包围之意。二者各有其用，在不同病证及不同阶段各尽其能。


精方药味精简 围方药味繁多


精方，药味较少，一般四至五味，甚至仅一两味药，专取药物某种功用，针对某一主症或主要证候，治疗目标明确，如枳术汤，仅枳实、白术两味，治饮停心下；鸡矢醴汤，仅一味鸡矢，专治臌胀，故具有药少而精，药专力宏之特点。徐灵胎于《医学源流论·单方论》中论道：“单方者，药不过一二味，治不过一二症，而其效则甚捷。……盖古之圣人，辨药物之性，则必著其功用，如逐风、逐寒、解毒、定痛之类。凡人所患之症，止一二端，则以一药治之，药专则力厚，自有奇效。”精方犹如行军作战中先头精锐分队、尖刀班，目标明确，作战力强，有快刀斩乱麻之气势。由于精方药味较少，故君臣佐使配伍明晰。这类处方主要以张仲景经方为代表，据统计，约50%的经方不超过4味药，90%的经方不超过8味药，其药味精简，配伍精当，君臣佐使明确，效如桴鼓。


围方，药味较多，一般十几至三十几味，甚至四五十味药，多种药物组合，各自发挥其功用，功效全面，如《局方》中鹿茸大补汤，由鹿茸、黄芪、当归、茯苓、肉苁蓉等18味药组成，调治男子、妇人诸虚不足，产后血气耗伤等一切虚损；《脾胃论》中神圣复气汤，包含附子、干姜、防风、橘皮、生地、黄连、川芎等共23味药，调治腰背痛、头痛、口中涎、目中泣、耳鸣耳聋、阴中痛、食少、二便不调等各种由于寒水来复，火土相杂所致病证，故具有药多而全，效广力柔之特点，相比精方，效力相对和缓。唐代以后处方及现代时方，以围方居多。围方犹如大兵团作战，广设目标，多面围攻，力求“关门捉寇”，一举歼灭敌人。很多围方是由几组药味组合而成，各组内药物的性味功用相似，如清燥汤中，黄连、黄柏清热燥湿，为君药；当归、生地、麦冬养血滋阴，为臣药；苍术、泽泻、茯苓、猪苓燥湿利湿健脾，升麻、柴胡升发阳气，人参、黄芪益气，五味子收敛，均为佐药。因此，对于君臣佐使的界定，往往不是按照单味药划分，而是按药物组别划分，功能相似的一组药物相当于一个功能团体，如行气功能团，活血化瘀功能团等，从而发挥君臣佐使的作用。


精方多用重剂 围方剂量平和


剂量问题关乎疗效，精方与围方之剂量各有特点。王孟英言：“急病重症，非大剂无以拯其危。”精方籍几味精简之品，重拳攻击，非量宏不能力厚，所谓“欲起千钧之石，必用千钧之力”，出击有力方能迅速扭转病势，震撼病邪，短时间内解救危急。正如汪昂言：“古人立方，分量多而药味寡，譬如劲兵，专走一路，则足以破垒擒王矣。”因此，精方，尤其治疗急危重症者，方中药物剂量一般较大，或某一味主药剂量较大，或整方剂量较大，病重则药重。然对于病情轻浅，以少数几味药足以解决问题的疾病，剂量不宜过大而宜轻灵，即病轻则药轻。


围方，药味较多，作用相对平和，不专取某味药或某组药物功效，方药剂量多为一般常规剂量。观唐以后方剂，有药味渐多分量渐减之势，相比汉代经方剂量相差近5倍。造成这种剂量差别的主要原因是剂量传承过程中的失误，而处方药味的变化也是原因之一。相比东汉末年战乱时代，唐代时医多用围方，通过广设攻围而多方兼顾。若药味增多而分量不减，整方剂量过大，则使脾胃负担过重，长期服用有损伤胃气之弊。


再者，精方多为汤剂，“汤者，荡也，去大病用之”，围方常制成丸散剂，“丸者缓也，不能速去也，其用药舒缓而治之意也。”便于长期服用，而丸、散剂中的药物剂量一般为汤剂剂量的1/3～1/10，故精方中单味药的剂量一般大于围方中单味药的剂量，甚至远远超过围方中的剂量。综观《太平惠民和剂局方》，唐宋时方多数为药味繁多而剂量轻灵的围方，且以丸、散剂居多。


急病单病用精方 慢病合病用围方


急病、单病用精方


精方，药精而专，重拳出击，目标明确，攻其一点，故收效甚捷。急危重症，往往突出表现为某一两个危急症状，成为亟需解决的主要矛盾，如元气亡脱证，见大汗淋漓，呼吸微弱，挽救欲脱之元气尤为紧急，故以独参汤，单一味人参大补元气急以收功；再如白通汤治阳气欲绝证，仅以附子、干姜、葱白三味专于急救回阳。疑难杂病，一般证候错综复杂，令人无所适从，若初始治疗阶段，围绕一两个突出症状针对性治疗，常有“柳暗花明又一村”之效。因突出的主症往往是基本病机的主要反映，集中药力，攻击靶点，可撼动病势，虽不能速收全功，但其抛砖引玉之用，为后续治疗奠定重要基础。慢性病急性发作阶段，需急以治标，如肝硬化大量腹水，急需泻水利水；糖尿病血糖过高，甚至酮症，需迅速降糖、纠酮，治疗目标明确而单一，宜以精方专攻其标，急速收功。另一些病情单纯，病邪轻浅之疾病，治疗相对简单，稍予几味药足以祛退病邪，故简而精之精方尤为适宜，药味过多不仅于治疗无益，亦造成药源浪费。


慢病、合病用围方


围方，药多而全，往往集补、攻、清、消等于一方，对脏腑经络、气血阴阳均有兼顾，功效广泛，作用分散，其力量相对柔和，意在缓慢调治。多数慢性疾病，病情稳定阶段，正邪相持，单补益有助邪之弊，单祛邪有戕正之虞，应补虚与攻邪兼顾，长期调治，犹如抽丝剥茧，逐渐消减病邪，如慢性肝炎，病邪与正气已长期共存，二者如油入面，难以分割，故治疗非朝夕之事，需长期扶正与祛邪方能渐收功效，处方中需要有清热解毒类、健脾益气类、补肝疏肝类等不同功效类别之品，故予围方为宜。由于慢性病在长期发展过程中，往往累及多个脏腑，病及气血阴阳，病情错综复杂，单着眼于某一方面有失全局，应多层面、多角度广泛兼顾方不失偏倚。多病合并，每种疾患均需兼顾，亦需功效全面，广泛设围之方以防遗漏。另外，多数养生方往往也是药味多、效力柔和全面的围方，以达到缓和调理的目的，如治诸虚百损之大山蓣丸，由白术、麦冬、熟地、当归、山药等22味补益气血阴阳之品组方而成，常服可养真气，益精补髓，活血驻颜。


关于精方与围方的不同适用范围，《医学源流论·单方论》亦有相似论述：“若病兼数症，则必合数药而成方。……若皆以单方治之，则药性专而无制，偏而不醇，有利必有害。故医者不可以此尝试，此经方之所以为贵也。然参考以广识见，且为急救之备，或为专攻之法，是亦不可不知者也。”当然，精方与围方并非绝对对立，若干精方组合即成围方，如十全大补汤由四君子汤和四物汤组成，兼具二者功效。


短时治病用精方 调理养生用围方


由于精方药专力厚，治疗目标单一明确，重在短时内迅速收功，因此，适于治疗急危重症、疑难病初始阶段、慢性病急性发作阶段以及病情单纯的轻浅者等等适合短期内治疗的疾病，而对于需长期调治的慢性病，尤其病情错综复杂者，精简之方不免力量单一，难收全功。从策略上讲，精方属于先发制人，是针对病邪的速决战，要求的是快速起效。在安全与有效之间，更突出强调的是有效性。


围方靶点众多，重在广泛与全面，兼顾周身脏腑气血，多通过调理达到治病目的，其作用分散，力量相对缓和，故不适于危机病症的治疗，而适于病情较为复杂，累及多脏腑、多系统的长期慢性疾病稳定阶段，或多种疾病合病情况，尤其适合于长期调理和养生，虽“无功可见，无德可言，而人登寿域”，于长期缓慢调治中渐收全功。因此，从策略上讲，围方属于厚积薄发，是针对疾病的持久战，追求的是累积效应，故在追求疗效的同时，更突出强调长期服用的安全性。