杨柳教授：关于痤疮证治的若干思考

痤疮，是常见的影响面部美容的皮肤病，中医文献多以“粉刺”、“肺风粉刺”予以论述。随着人们生活水平的不断提高，对本病的研究，也得到更多的重视。本人现就其证治的若干问题，提出与各同道一起共同探讨，以促进学术的发展。


1．病证定义


  关于粉刺一病，全国高等医药院校教材《中医外科学》（1）的定义是：“颜面、胸、背等处生丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁，故名粉刺”。其相应教学参考丛书《中医外科学》（2）的定义是：“本病是发生于颜面、胸、背等处的皮损为丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁的皮肤病，即是现代医学的痤疮”。而关于痤疮，全国高等医学院校教材《皮肤病学》（3）指出：“是一种毛囊与皮脂腺的慢性炎症疾患，好发于面部，重者亦可发生于胸及背部，可以形成粉刺、丘疹、结节或囊肿等，常伴有皮脂溢出，青春期过后，大部分自然痊愈或减轻。中医称为肺风粉刺”。从定义上看，中医粉刺病的定义似专指皮疹如刺，可挤出白色粉汁者。而《皮肤病学》中的痤疮，不但包括了粉刺，而且还包括有结节、囊肿等表现者。可知粉刺只是痤疮的一个症型，把粉刺等同于痤疮的概念是不够全面的。此外，相当一些中医古籍、现行辞书阐述“肺风粉刺”是指酒齄鼻，而不是指痤疮。如《简明中医辞典》（4）是将肺风、肺风粉刺、酒齄鼻视为同一概念解释的。因此“痤疮，中医称为肺风粉刺”的提法实属不妥。


   “痤疮”并非现代医学的专有名词，早在内经时代已有称“痤”之记载。《素问·生气通天论篇》曰：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。张介宾注：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃成小节，是名曰痤。”（5）笔者认为，皶、粉刺、痤与其间的“郁”字，结合现代医学有关痤疮“初起损害多为非炎症性粉刺，……可演变为丘疹、脓疱，破溃或吸收后，遗留暂时性色素沉着或凹陷性瘢痕，严重者可发展为结节、脓肿、囊肿等，破溃后形成窦道或瘢痕（3）”的论述，有助于对粉刺形成，乃至结节、脓肿、囊肿等痤疮不同症型发生、发展过程及演变规律的理解。从严格的病证定义上来说，粉刺与痤疮的概念是不尽等同的。按现代对痤疮的分度法来说，粉刺只是轻度的痤疮而已。也正因此，中医教材不应选用粉刺的定义去统论痤疮。西医教材也不应说“痤疮，中医称为肺风粉刺”。既然早在内经时代已有“痤”的记载，我们为什么不使用痤疮的概念而选用粉刺呢？难道中医的术语只有生僻才能古色生香吗？这实在应是现代中医发展必须正视而要恰当处置的问题。


2．病因病理


   关于粉刺的病因病理，《中医外科学》教材（6）认为是：素体阳热偏盛，加上青春期生机旺盛，营血日渐偏热，血热外壅，气血郁滞，蕴阻肌肤而发病；或因过食辛辣肥甘之品，肺胃积热，循经上薰，血随热行，上壅于胸面而成。至于教材中“若病情日久不愈，气血郁滞，经脉失畅，或肺胃积热，久蕴不解，化湿生痰，痰瘀互结，致使粟疹日渐扩大，或局部出现结节，累累相连”的描述，应是有关结节、囊肿痤疮的病理阐释。《中医外科学》教学参考书（2）指出粉刺的病因为肺热血热、肠胃湿热、脾虚痰湿、腠理不密、外物刺激。这些大体已反映了粉刺的病因病理，但是应该指出的是，有关粉刺病因病理与病位的恰当论述应该是肺风而不是肺热，是肺经而不是肺脏。因为中医学术语的约定内涵是肺脏主里，司呼吸；外络走表，主皮毛。肺经当风生粉刺；肺脏内热则咳嗽、发热。


  另外，笔者认为，内经“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”的论述也不应疏忽。正如王冰在《黄帝内经素问》注释中所曰：“时月寒凉，形劳汗发，凄风外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，禾畜 于玄府，依空渗涸，皶刺长于皮中，形如米，或如针，久者上黑，长一分，余色白黄而瘦于玄府中，俗曰粉刺。”(7) 也即说当风受寒，气血郁滞，脂液凝涸，毛窍壅闭而发，亦当为其病因病理的一个方面。


   近年还有人（8）指出：“痤疮发生的病机并非局限于肺经风热及脾胃湿热等方面，尚应有肾水不足，肝火有余之病机。既有阳热实证的方面，又有肝肾阴阳失调的一面。”这里明确地提到了肝肾，结合现代医学研究有关本病内分泌功能紊乱的研究（9），是值得引起我们注意研究的。但从流行病学的观点来看，这些毕竟较为少见，占不了流行病学调查的几个百分比，不应作为主要的病因病机。


3．辨证与分型


  粉刺的辨证，先应具有粉刺作为主症。经典外科著作有关粉刺的辨证论述主要是肺经风热，亦即枇杷清肺饮证。当代《中医外科学》五版教材（1）有关粉刺的辨证分型是肺经风热、肠胃湿热、脾失健运。六版教材（6）的辨证分型是：肺经风热、湿热蕴结、痰湿凝结。教材显然是就痤疮病的粉刺、脓肿、囊肿与结节等不同的表现而进行的局部与全身结合、病因与脏腑结合的辨证分型。根据多数医家的意见，粉刺/痤疮可分为肺经风热、脾胃湿热、冲任不调、痰瘀凝结等证型。其要点是：共有粉刺作为主症。肺经风热者见颜面黑头或白头粉刺居多，伴红色丘疹，或觉痒痛，鼻息气热，舌红、苔薄，脉数等；脾胃湿热者皮肤油腻，间有结节，或伴口臭，便秘溺赤，苔黄腻，脉滑数，或见脓疱囊肿，病情缠绵，皮疹此起彼伏等；冲任不调者，可见月经不调，小腹胀痛，或经来皮疹增多和加重，舌红、脉弦；痰瘀凝结者皮疹旷久不愈，坚硬疼痛，色暗不鲜，或伴结节囊肿、瘢痕与色素沉着，舌黯红，脉滑。显然，分为四型比教材的三型更为全面。当然，痤疮的临床辨证还可以分出其他分型，如肾水不足等，但毕竟不多见，不必一一俱论。从教材中我们不难看出其主要反映的是该病的一般规律，反映痤疮多实证、热证的临床特点。这是痤疮辨证与分型的主要方面。


   此外，痤疮作为一种有疹性皮肤病，局部皮疹形态、部位与经络、脏腑关系的辨证，是颇具特色、非常值得研究的内容。已有人研究报导〔10〕，将痤疮发病部位与五脏分属予以辨治，指出额属心、鼻属脾、颏属肾、左颊属肝、右颊属肺。也有人〔11〕将面部分为纵横两向辨证，额、鼻旁、口周等纵向部位发病，从脾论治；颊、颏等横向部位发病，从肝论治。显然，这些研究也存在不一致的地方。作为痤疮发病部位与五脏分属理论的研究，需要更多的更加系统的研究。


   在皮损辨证方面，有研究〔12〕指出：黑头粉刺为湿重于热，缠绵难除；白头粉刺为热重于湿，易于化毒成脓，脓出而愈。结节通常为血瘀肤腠，遂致气滞结块。囊肿则属痰湿血瘀互结。这些认识反映了局部皮疹辨证的成果。


  我认为，全身辨证与局部辨证、包括皮疹、病因、经络、脏腑等辨证方法的综合运用，定能有助于痤疮临床疗效水平的提高。


4．治疗大法及方药研究


  粉刺的治疗方法很多，从内治法的大法而言，由于肺风粉刺的概念，《医宗金鉴》的枇杷清肺饮一直被崇为治疗粉刺的主方，也即说疏风清肺是治疗粉刺的大法。近年对痤疮治疗的研究，许多医者不受肺风之框，有了更加丰富的发展，报道甚多（13）。如有运用犀角地黄汤从心论治的；亦有用黄连解毒汤，强调长泻三焦火毒而论治的；有运用茵陈蒿汤清热化湿，从脾胃湿热论治的；也有运用逍遥散疏肝理气，从肝论治的；有运用二至丸方加减，强调平衡阴阳，从肾论治的。有运用海藻玉壶汤加减，利湿化痰治疗的；更有运用桃红四物汤，活血化瘀治疗；等等，不胜枚举，极大地丰富了证治理论。虽然各地报道甚多，也很难统一，但总的看来，还是基于粉刺病证多实多热之认识者为众，仍然是以清热疗疮为主要治疗原则。这类治法，总体属泻的范畴，包括有清热、疏风、理湿、化痰、祛瘀、散结、泻下等；从脏腑经络来说，有清心、宣肺、理脾、疏肝、调理冲任、清泻三焦、通泻大肠等。补法，尤其是纯补法于痤疮的治疗并不多用，偶及的有滋补肾阴、肾精与健脾。


  王冰注释《黄帝内经素问》“寒薄为皶”时指出：“粉刺，解表巳。”明确提出用解表法治疗粉刺。现代医家也有报道专述解表法治疗痤疮的（14），其曰：风寒者宜疏风散寒，采用“青萍散（由浮萍、珍珠层粉等组成）”加“双白散（白芷、白附子）”外敷；风热型（丘疹型）表现为颜面潮红，粉刺焮热，疼痛或有脓疱，用青萍散。报道治疗痤疮200多例取得卓著成疗，且无任何副作用。我个人认为“粉刺，解表巳”的理论意义还可用于指导我们临证遣药应该避免过用寒凉冰伏邪气、闭塞毛孔，尤其是对慢性反复发作者、痰瘀凝结者。有人（15）选用荆芥、当归尾等温性发散活血药施加于清肺热药中治疗本病而提高疗效，是值得借鉴的，这在病因病理、治疗方法及处方用药等方面，都可予人启迪。

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